무료서식 양식 다운로드 프리폼

법률서식 > 행정소송

재심사청구서(요양불승인처분취소심판청구서) [서식예 ○] 요양불승인처분취소심판청구서 (앞 면) 재 심 사 청 구 서 처리기간 ○일 청구인 (대리인) ①성 명 (상 호) ○ ○ ○ ②주민등록번호 ○ ○ ③근로자와의 관계 본 인 ④주 소 □□□ □□□ ☎ ○ ○ ○ ○도 ○시 ○동 ○번지 결정을 받은자 ⑤성 명 ○ ○ ○ ⑥ )...

법률서식 > 행정소송

소장(공무상요양불승인처분취소청구) [서식예 ○] 공무상요양불승인처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 공무원연금관리공단 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 △ △ △ 공무상요양불승인처분 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대)...

민원행정서식 > 대검찰청

신청서 제출시 참고사항 배 상 신 청 서 ○지구배상심의회 위원장 귀하 국가배상법 제○조의 규정에 의하여 아래와 같이 배상신청을 합니다 년 월 일 신 청 인 성 명: ○; ○; 주민등록번호:주 소:전화번호:직 업:피해자와의 관계:다음 에게 국가배상신청에 관한 일체의 권한을 위임함. 위임인 성 명: ○; ○; 대리인 성 명:...

법률서식 > 행정소송

소장(요양불승인처분취소청구) [서식예 ○] 요양불승인처분취소청구의소(산업재해) 소 장 원 고 ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 근로복지공단 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 △△△ 요양불승인처분 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대하여 한 요양불승인 처분을근로복지공단...

민원행정서식 > 보건복지부

[서식 ○호 공통서식] [서식○호 공통서식] 복지대상자 시설입소(이용) 신청서 처리기간 ○일이내 신청인 성명 주민등록번호 (외국인등록번호) 시설입소(이용) 대상자와의 관계 주소 (전화번호 :)입 소 (이 용) 시 설 안 내 노인복지시설 ① 양로시설 ② 요양시설 ③ 전문요양시설 아동복지시설 ② 영아시설 ② 육아시설 )...

법률서식 > 행정소송

소장(요양급여불승인처분취소청구) [서식예 ○ ○] 요양급여불승인처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○시 ○구 ○동 ○(우편번호 ○ ○) 전화 ○;휴대폰번호: 팩스번호, 전자우편(e mail)주소: 피 고 근로복지공단 ○시 ○구 ○동 ○(우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 □□□ 요양급여불승인처분 취소청구의 소 청 구 취 지○;휴대폰번호:...

세무회계서식 > 출납자금

약제비계산서 약 제 비 계 산 서 (요양기관보관용, 환자보관용) 영 수 증 번 호 사업자등록번호 상 호 O O O O 사업장 소재지 OO시 OO구 OO동 OO번지 성 명 O O O 환자 등록 번호 환자성명 증 상 약 제 기 간 O O O ○OO.O.O부터 ○OO.O.O까지 요 양 급 여 약 제 비 비급여 약제비 기타 전액구...

회사서식 > 세무/회계

약제비계산서 약 제 비 계 산 서 (요양기관보관용, 환자보관용) 영 수 증 번 호 사업자등록번호 상 호 O O O O 사업장 소재지 OO시 OO구 OO동 OO번지 성 명 O O O 환자 등록 번호 환자성명 증 상 약 제 기 간 O O O ○OO.O.O부터 ○OO.O.O까지 요 양 급 여 약 제 비 비급여 약제비 기타 전액구...

민원행정서식 > 4대보험

요양기관변경사항통보서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 요양기관변경사항통보서 기관명 기관기호 개설자 주민등록번호 (우편번호) 소재지( )전화번호 변경사항 (○) 구분 변경전 변경후 □ 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자) □ 소재지 □의료인력, 의료기사 등 *총인원수만 기재하고, 변경내역은 변경사항(○)에 기재 □ 주요변경사항...

부서별서식 > 총무

산재보험의료기관지정신청서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 의 료 기 관 지 정 신 청 서 처리기한:... 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ☎ 의료기관 ④명 칭 ⑤개설자(대표자) ⑥소 재 지 ☎ ⑦진 료 과 목 ⑧구 분 양방 ○; 한방 관...

민원행정서식 > 국방부

상이등급개정신청서 [별지 제○호서식] ※접수...상이등급개정신청서 처리기간 ○ 일 ※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 신 청 인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④ 퇴직당시 소속부대명 ⑤계급 ○;호봉 (군 번) ⑥연금증서번호 ⑦ 기결정된 상이등급 급 ⑧ 조정신청 폐질등급 ...

민원행정서식 > 노동부

요양신청서 〔별지 제○호서식〕 ※굵은선안은신청인이기입하지않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 요 양 신 청 서 처리기한:... ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 ③신청구분 ○; ○; 최초 ○; ○; 전원 ○; ○; 재요양 피 재 근로자 (신청인) ④성명 ⑤ 주민등록번호 ⑥학력 ⑦주소 ○; ○; ○; ○;산재보험성립번호...

민원행정서식 > 보건복지부

요양급여행위결정신청서 요양급여행위결정신청서 신 청 인 기관(단체)명 OOOO 기 관 기 호 소재지(주소) OO시 OO구 OO동 OO번지 (전화:OOO OOO OOOO) 성 명 O O O 주민등록번호 행 위 명 한 글 명 영문명(한문명) 행위분류에 의한 항목번호 안 전 성 ○;유 효 성 등 관련 학회 또는 단체:년 월 OOO...

민원행정서식 > 국방부

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] ※ 접 수...상이등급개정신청서 처리기간 ○ 일 ※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④퇴직당시 소속부대명 ⑤계급 ○;호봉 (군 번) ⑥연금증서번호 ⑦기결정된 상이등급 급 ⑧조정신청 폐질등급 급 인...

회사서식 > 관리

진료신청서(응급센터) 진료신청서 (응급의료센터) ○ 년 월 일 등록번호 환자구분 □ 보험 □ 일반 환 자 명 진 료 과 주민등록번호 전화번호 현 주 소 본인(신청인)은 응급의료센터를 이용하는데 있어 응급의료법에서 정한 요양급여기준에 대해 충분히 설명을 듣고 이해하였는바, 본인의 진료가 아래 사항에 해당되는 경우 이 규정에...

회사서식 > 관리

병원가퇴원서약서 가퇴원 서약서 환 자 명 진 료 과 입 원 일 자 년 월 일 퇴 원 일 자 년 월 일 가 퇴 원 금 ￦ 입 원 병 실 호실 ○. 본인은 위 환자가 귀 병원에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료비를 납입하고 퇴원수속을 받은바, ○. 차후 입원요양비를 精算하여...

생활서식 > 기타생활서식

가퇴원서약서 가퇴원 서약서 환 자 명 진 료 과 입 원 일 자 년 월 일 퇴 원 일 자 년 월 일 가 퇴 원 금 ￦ 입 원 병 실 호실 ○. 본인은 위 환자가 귀 병원에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료비를 납입하고 퇴원수속을 받은바, ○. 차후 입원요양비를 精算하여 부인은...

민원행정서식 > 민원 > 행정

소 장 소 장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 근로복지공단 첩부할인지액 ○,○원 (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 (○,○원×○회×당사자수) 요양급여불승인처분취소 청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 단...

민원행정서식 > 민원 > 행정

소 장 소 장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 근로복지공단 첩부할인지액 ○,○원 (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 (○,○원×○회×당사자수) 요양불승인처분취소 청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대하단...

법률서식 > 행정

소 장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 근로복지공단 첩부할인지액 ○,○원 (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 (○,○원×○회×당사자수) 요양불승인처분취소 청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대하여 한 할인지액...