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요양신청서 〔별지 제○호서식〕 ※굵은선안은신청인이기입하지않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 요 양 신 청 서 처리기한 : . . . ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 ③신청구분 ○; ○; 최초 ○; ○; 전원 ○; ○; 재요양 피 재 근로자 (신청인) ④성명 ⑤ 주민등록번호 ⑥학력 ⑦주소 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ☎ ⑧직종 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ⑨채용년월일 . . . ⑩재해발생일시 년 월 일 시 ⑪재해원인 및 발생상황 (* 전원 ○;재요양을 받고자 할 때에는 그 사유를 기재하기 바랍니다.) 일 시 (언 제) 장 소 (어디서) 행 위 자 (누 가) 행위내용 (무엇을) 경 위 (어떻게) 이 유 ( 왜 ) (별지사용 가능) ⑫재해발생 형태 (해당번호에 o표) ○ 떨어짐(추락) ○ 미끄러짐 ○;넘어짐(전도) ○ 부딪침(충돌) ○ 날아오는 물체에 얻어 맞음(낙하 ○;비래) ○ 무너짐 ○;내려앉음(붕괴 ○;도괴) ○ 감김 ... ○;끼임(협착) ○ 감전 ○ 화재 ○;폭발 ○;파열 ○ 고온 ○;저온물체 접촉 ○ 유해화학물질접촉 ○업무상질병(직업병) ○ 교통사고 ○ 무리한 동작 ○ 기타 목 격 자 ⑬성 명 ⑭주민등록번호 ⑮신청인과의관계 전 원 신 청 시 (○)병 ○;의원명칭 (○)소재지 ☎ 본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제○조) (○)수령일자 (○)수령금액 (○)보상 또는 배상내역(수령근거) 첨부서류 ○. 합의서 ○. 판결문 ○. 영수증 ○. 기타 위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업의 명칭 ☎ 소 재 지 사 업 주 (서명 또는 날인) 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 날인) (☎ ) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 요 양 결 정 사 항