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신청서 제출시 참고사항 배 상 신 청 서 ○지구배상심의회 위원장 귀하 국가배상법 제○조의 규정에 의하여 아래와 같이 배상신청을 합니다 년 월 일 신 청 인 성 명 : ○; ○; 주민등록번호 : 주 소 : 전화번호 : 직 업 : 피해자와의 관계 : 다음 에게 국가배상신청에 관한 일체의 권한을 위임함. 위임인 성 명 : ○; ○; 대리인 성 명 : ○; ○; 주민등록번호 : 주 소 : 전화번호 : 피 해 자 성 명 :주민등록번호 : 주 소 : 직 업 :기왕의 신체상해 : 사 고 개 요 (상세한 것은 별지에 기재함) 발 생 일 시 : 발 생 장 소 : 가해자 소속 :성 명 : 사 고 내 용 : 신 청 액 요 양 비 원, 장 례 비원 휴업배상원,위 자 료원 장해배상원,재산손해원 유족배상원,기 타원 합 계원 위 사 고 와 관 련 하 여 이 미 지 급 받 은 금 액 내 역 금 액 지 급 일 자 지 급 자 사 전 지 급 신 청 액 내 역 금 액 사 유 구 비 서 류 (뒷면 참조) 신청서 제 ...출시 참고사항 ○. 신청서는 신청인의 주소지 ○;소재지 또는 배상원인발생지를 관할하는 지구배상심의회에 제출하여야 합니다. ○. 신청인이 피해자가 아닌 때에는 신청할 권리 있음을 증명하는 서류(예:호적등본)를 첨부하여야 합니다. ○. 대리인에 의하여 신청을 하는 때에는 대리인에게 배상신청을 위임하여야 합니다. ○. 신청시 기재란의 지면이 부족한 경우에는 별지를 사용할 수 있습니다. ○. 신청서에는 아래 표에 해당하는 서류와 주민등록표 등본(법인인 경우에는 그 등기부등본)을 첨부하여 주시고, 배상심의회에서 요청이 있는 때에는 추가로 해당 서류를 제출하여 주시기 바랍니다. ○. 위의 서류외에도 손해의 내용을 입증할 수 있는 서류 ○;도면 ○;사진 등을 첨부할 수 있습니다. 배 상 종 류 배 상 내 용 첨 부 서 류 요 양 비 공무원의 직무집행중 불법행위 또는 공공시설 등의 하자로 인하여 부상하거나 또는 병에 걸렸을 때 그 요양비용을 청구하는 것 (○) 요양비의 내용을 기입한 의사의 증명서...