의료기관 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 7)
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의료기관 문서 양식 리스트
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의료보호(입원,진료)기간 연장 승인신청서 [별지 제○호 서식] 의료보호(입원 ○;진료)기간 연장승인신청서 처리기간 ○일 세 대 주
조회수: 155 | 다운로드: 313
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제○호의 전기통신을 이용하여 접근하는 행위의 제한 □ 피해아동을 아동복지시설 또는 장애인복지시설로의 보호위탁 □ 피해아동을 의료기관으로의 치료위탁 □ 피해아동을 연고자 등에게 가정위탁 □ 친권자인 행위자의 피해아동에 대한 친권행사의 제한 또는 정지 □
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분(사망지 시각: ○시각제로 기재) 사망장소 장소 시(도) 구(군) 동(읍,면) 리 번지 구분 ○; ○;주택내 ○; ○;의료기관 ○; ○;시설기관(양로원, 고아원 등) ○; ○;산업장 ○; ○; D.O.A(병원 이송 중 사망) ○; ○;공로(
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사진(○.○×○.○㎝) ○매 항공법시행규칙 ○. 건강진단서(종합병원 또는 건설교통부 제○조 별표 ○ 장관이 지정한 의료기관에서 ○개월이내 └ 에 발행한 것) ○부 ○ 항공법시행규칙 제○조의 규정에 의한 교부신청자 ○. 외국정부가 발
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민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 서울특별시 구 동 번지 호 현진료기관명 주 소 희망진료지구(의료보호진료기관) 신청사유(신청인이 구체적으로 기입) 위와 같은 사유로 인하여 다른 진료지구에서 진료를 받고자 신청합니다. 년 월
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[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞쪽) 의료기기 임상시험계획변경승인신청서 처리기간 ○일 신청인 ①성 명 ②생년월일 ③주 소 제조(수입)업소 ④명칭(상호) ⑤업허가번호 ⑥
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의료보호증 재교부 및 변경통보서 [별지 제○호서식] 〈개정 ○. ○. ○〉 서 식 번 호 KI ○ ※작성요령은 뒤쪽을 참조하십시오
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금보상금지급청구서 보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O O O 주민등록번호 수 진 자 O O O 주민등록번호 의료급여기관명 OO병원 진 료 기 간 ○OO.O.O.～○OO.O.O. ( O )일간 본인부담액 지급대상액(합계) 지급결정액 지급의
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[별지 제○호서식] 시험용의료기기등 확인서 처리기간 ○일 □ 수입(업)자에 관한 사항 성명(대표자) 업 소 명 업허가번호 주 소 전화번호 FAX □ 시험용
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재활의료대상자 인정 신청서 [ 별지 제○호 서식 ] 재활의료대상자인정신청서 처리기간 ○일 장 애 인 성 명 주민등록번호 성 별 남 ○
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○ 의료보험자격상실후분만급여신청서 [별지 제○호서식] 자격상실후분만급여신청서 * 일 련 번 호 전보험자기호 전보험자명칭 피보험자 성명
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의료보호대상자격취득통보서 [별지 제○호서식] 〈개정○. ○. ○〉 서 식 번 호 K I ○ ※작성요령은 뒤쪽을 참조하십시오. ①보
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보장구처방전 및 보장구검수확인서 [별지 제○호서식] 보장구처방전 및 보장구검수확인서 보 장 구 처 방 전 보장기관명(기호) 의료급여종별 ○종 ○;○종 수 급 권 자 주민등록번호 주 소 장 애 명 장 애 등 급 급 중 복 장 애 명 장 애 등 급 급 처
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의 비용부담 관계서류 ○부 ○. 사업계획서(제공되는 서비스의 내용을 포함하며, 유료양로시설 및 유료 노 인복지주택의 경우에는 의료기관과의 연계에 관한 사항을 포함합니다)○부 ○. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권을 증명할 수 있는 서류(유료양로시 설의
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서를 제출합니다. ○ . . . 신청인 (서명또는도장) 구 청 장 귀하 수 수 료 없 음 구 비 서 류 ○. 신청서○부 ○. 의료기관이 발행한 진단서(사망진단서)○부 ○. 장제비신청의 경우 부검소견서○부. ○. 장애인 일시보상금 신청의 경우 신청인과 본인
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카 드 등 사 용 금 액 연 월 ①신용카드 등 사용금액 ②공제제외 대상금액 및 비정상적 사용금액 ③소득공제대상금액(① ②) ④의료기관 사용액 년 월 직전년도부정사용금액 합계 사용목적 근로소득자의 신용카드등사용금액 소득공제신청서 첨부용 「조세특례제한법 시행
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일 시 ⑭초 진 일 자 년 월 일 ⑮상 병 명 ????상병경과의 개요 위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 의료기관 분류번호 명 칭 소 재 지 담당의사의 면허번호 제 호 성명 (서명 또는 날인) 위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.
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존자 명, 사망자 명, 사산자 태 ○ 출생아의신체상황 몸 무 게 ㎏ ○ 출생아의건강상황 위와 같이 증명함. 년 월 일 주 소 의료기관명칭 의 사 면허번호 제 호 성명 인 조산자 ※ 주의: 출생신고는 ○개월내에 주소지 읍, 면, 동사무소 또는 본적지에 신고
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발병연월일 년 월 일 ○ 사망연월일 시 분 년 월 일 오전 시 분 오후 ○ 사망장소 번지 호 ○. 자 가 ○. 의 원 ○.기타의료기관 ○. 병 원 ○. 산 원 { ○～○의 명칭 } ○. 기 타 ○ 사망의종류 ○. 병 사 ○. 외인사 { 가.불려의 중독 다
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자주 묻는 질문 (FAQ)
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