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민원행정서식 > 보건복지부

- ○;군수 ○;구청장) 귀하 구비서류: 의료기관 의 확인서 ○부(재활보조기구가 처방대로 제조 ○;수리되었는지의 여부가 표시되어 있어야 합니다) 수 수 료 없 음 ○㎜×○㎜(일반용지○g/㎡(재활용품)) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽) 청 구 인 처 리 기 관 시 ○;군 ○;구 (○일) 청 구 서 작 성 접 수 확 인 지급액결정 지출원인행위

민원행정서식 > 노동부

○ 휴업급여지급신청서 【별지 제○호의○서식】(‘○. ○. ○ 신설) (앞 쪽) 휴 업 급 여 지 급 신 청 서 처리기간 ○일 진 폐 근 로 자 성 명 주민등록번호 주 소 의 료 기 관 확 인 정 밀 진 단 기 간 ○OO. O. O. ～ ○OO. O. O. (O일간) 흉부엑스선사진의상 심폐기능%위에 ... 월 O 일 의료기관 명 담당의사 성명 O O O ○; ...

민원행정서식 > 병무청

장애인 사실확인서 대상자 성 명 주민등록번호 주 소 본 적 조사 내용 장 애 명 장애부위 및 장애정도 장애원인 장애발생 시 기 장애종별 및 등 급 등록일자 년 월 일 의료기관 명 진단일자 년 월 일 검진의사 소 견 ...

민원행정서식 > 병무청

보충역편입처분 취소신청서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┓ ┃ │처리기간┃ ┃ 보충역편입처분취소신청서 ├────┨ ┃ │ ○일 ┃ ┠──────┬───────┬───────┬───────┬─────┴────┨ ... ┃ ○. 병원급이상의 의료기관 이 발급하는 건강진단서(군인사법 제○조의 규정에 의한 ┃ ┃ ...

민원행정서식 > 병무청

- ○부 ○. 병원급이상의 의료기관 이 발급하는 건강진단서(군인사법 제○조의 규정에 의한 연령정년을 초과하지 아니한 사람에 한한다) ○부 수수료 없 음 ○ ○민 ○mm×○mm '○.○.○승인 신문용지 ○g/㎡ 이 신청서는 아래같이 처리합니다. 신 청 인 처 리 기 관 국 방 부 ○; 각 군 본 부 국방부각군본부 신청서 작성 접 수 심 사 통 보 심사의결 작성...

민원행정서식 > 고용노동부

【별지 제○호 서식】 【별지 제○호 서식】 민 원 서 류 산업재해보상보험 근로자 후유증상관리비용청구서 처리기한: 사업장 관리번호 사업장명 청구인 (근로자) 성 명 주민등록번호 주 소 □□□ □□□ ☎ 재 해 일 치 유 일 서비스카드 발급번호 후유증상 청구내역 의료기관 ○;약국명 청구기간 청구금액 수령희망은행 및 계좌번호 은행 ...

민원행정서식 > 고용노동부

별지 제○호서식 [별지 제○호서식] (앞 쪽) 휴 업 급 여 지 급 신 청 서 처리기간 ○일 진 폐 근 로 자 ①성 명 ②생년월일 ③주 소 의 료 기 관 확 인 ④정밀진단기간...～.. .(일간) ⑤흉부엑스선사진의 상 ⑥심폐기능%위에 기재한 사실이 틀림이 없음을 증명합니다. 년 월 일 의료기관 명 담당의사 성명 ○; ○; 휴 업 ...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

■ 약사법 시행규칙 [별지 제○의○서식] 응급상황의 임상시험용의약품 사용 승인 신청서 접수번호 접수일 발급일 처리기간 ○일 신청인 성명(의사) 명칭( 의료기관 )소재지 기본정보 개발자 제품명(성분명) 대상질환명 환자의 치료계획 대상환자 성명(연령, ...

민원행정서식 > 고용노동부

건강진단 비용 항목별 청구서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기간 전자문서 ○일 서 면 ○일 의 료 기 관 ① 의료기관 코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ...

생활서식 > 가사/호적

출생증명서 출 생 증 명 서 ○ 출생아의 부모 부 성명 연령 년 월 일생(만 세) 직업 모 성명 연령 년 월 일생(만 세) 직업 ○ 산모의 주소 ○ 출 생 장 소 ① 자가 ② 병원 ③ 의원 ④ 모자보건센타 ⑤ 조산원 ⑥ 기타() ○ 출 생 일 시 년 월 일 시 분 출 ... 년 월 일 의료기관 주소 명칭 OO병원 TEL: FAX: 면허번호 제 호 의사성명 (인)

회사서식 > 4대보험

산재보험 요양(연기,기타)신청서 [별지 제○호 서식〕 ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 요양(연기, 기타)신청서 처리기간 ○ ... (서명 또는 날인) 의료기관 분류번호 명 칭 (인) 소 재 지 담당의사면허번호 제 호 성명 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 자문의 소견 년 월 일 자문의 (서명 또는 날인) 요양결정 사 항 연 기 기 간 입 원

회사서식 > 관리

임신검사 확인서 임신검사 확인서 탈리도마이드를 처방하고자 하는 환자가 가임기 여성인 경우, 확실한 불임이 아니면 의사는 환자가 다음과 같은 방법으로 확실하게 피임을 실시, 유지하도록 해야 합니다. 호르몬제 자궁내 피임장치 가임기 여성 ... 날 짜:환자성명:(인) 의사성명:(인) 면허번호: 의료기관 :주 소:연 락 처:한국희귀의약품센터 소장 *복사본을 보관하세요

회사서식 > 4대보험

임신검사 확인서 임신검사 확인서 탈리도마이드를 처방하고자 하는 환자가 가임기 여성인 경우, 확실한 불임이 아니면 의사는 환자가 다음과 같은 방법으로 확실하게 피임을 실시, 유지하도록 해야 합니다. 호르몬제 자궁내 피임장치 가임기 여성 ... 민원서류 산업재해보상보험 후유증상진료비용청구서 처리기한... 후유증상진료비용청구서 처리기한... 의료기관 또는 약 국 지정(등록)번호 명 칭 주 ...

법률서식 > 소년·가정·아동보호

임시조치 취소·변경 ... 접근 금지 □ 의료기관 이나 그 밖의 요양소에의 위탁 □ 국가경찰관서의 유치장 또는 구치소에의 유치 취소(변경)사유 (취소 또는 변경 사유를 아래 또는 별지에 구체적으로 기재) 첨 부 서 류 ○. 취소(변경)신청에 대한 소명자료(진단서, 사진, 진술서 등 근거자료) ○...위 신청인(청구인) (날인 또는 서명) (전화번호 :)○법원 귀중

패키지.모음서식 > 사업계획서 > 사업계획서양식

사업계획서 (병원사업계획서)(투자계획과포트폴리오구성) 사업계획서 작성[사업계획서 예시]예시된 사업계획서 양식은 절대적이라 할 수는 없으며, 의원의 상황에 따라 강화 또는 축소시켜야 할 부분이 많이 있으나, 가장 표준적인 안으로 제시하였다. 제○장 사업개요 사업개요에는 ... 병원 및 의원급 의료기관 의 공급수준을 명시하여야 한다. 이러한 자료들에서 공급부족에 대한 ...

민원행정서식 > 노동부

(안전관리대행기관, 보건관리대행기관, 재해예방전문지도기관등) 지정신청서 【별지제○호서식】 (개정 ○. ○. ○)(앞 쪽)□안전관리대행기관 □보건관리대행기관 □재해예방전문지도기관 □지정교육기관 □지정검사기관 □지정(사업장부속)측정기관 □일반건강진단기관 □특수건강진단기관 ... 경우 의료법에 의한 의료기관 개설신고필증 사본 또는 개설허가증 사본) ○. 법인이 ...

민원행정서식 > 고용노동부

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. [별지제○호서식] (개정 ○. ○. ○) (앞 쪽) □안전관리대행기관 □보건관리대행기관 □재해예방전문지도기관 □지정교육기관 □지정검사기관 □지정(사업장부속)측정기관 □일반건강진단기관 □특수건강진단기관 □종합진단기관 □안전진단기관(일반안전 ... 경우 의료법에 의한 의료기관 개설신고필증 사본 또는 개설허가증 사본) ○. 법인이 ...

패키지.모음서식 > 생활서식

민 원 행 정 과 (양식 제○호) 〈개정 ○. ○. ○〉 출 생 신 고 서 년 월 일 ※뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해당번호에 ○;○ ○;으로 표시하여 ... ○;출생증명서 ○통 의료기관 출생: 의료기관 장 발행 기타의 장소:분만에 관여한자 또는 인우인이 작성 처리 요령 및 유의 사항 ※ 참고 규정 ○;민법 제○조 ○; 신고의무자 ─

민원행정서식 > 보건복지부

장애인의료비청구서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 장애인의료비청구서 처리기간 ○일 ※ 접수번호 ※ 접 수 일 ※ 처 리 일 ※ 담 당 ※ 확 인 제 호 년 월 일 년 월 일 의 료 기 관 지정번호 제 호 명 칭 대 표 자 소 재 지 우편번호 전화번호 청 구 내 용 진료장애인성명 ... 년 월 일 의료기관 인 (시장 ○;군수 ○;구청장) 귀하 ※ 구비서류:장애인진료비 ...

민원행정서식 > 보건복지부

노인의료복지시설 ... 서비스의 내용 및 의료기관 과의 연계에 관한 사항을 포함 합니다) ○부 ○. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권을 증명할 수 있는 서류(유료노인요양시 설 및 유료노인전문요양시설의 경우에는 사용권을 증명할 수 있는 서류로 갈음 할 수 있습니다) 각 ○부 수수료 없 음 [별지제○호서식] ○ ○민 ○㎜×○㎜ ’○. ○. ○ 승인 일반용지 ○g/㎡