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민원행정서식 > 보건복지부

노인전문병원허가신청서 노인전문병원허가신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 V표를 합니다. ... 처리기간 ○ 일 의료기관 명 칭 소 재 지 진료과목 종사자수 의료인()명, 의료기사()명, 종업원()명 입원실 실 설치자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 개설 예정일...관리의료인 성 명 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 ...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

[별지 제○호서식] □ 등록증 □ 신고수리서 □ 허가증 □ 수입자확인증 재교부 신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 명 칭 전 화 번 호 소 재 지 성 명 주민등록번호 업 종 구 분 등록,신고,허가, 수입자확인번호 ... 경우에는 그 분실사유서 ○.약국 개설 자, 의약품판매업자 또는 의료용구 판매업의 경우에는 사진 (○㎝×○㎝) ○매 수 수 료 ○,○원 신고증의 경우에는 없 음.

민원행정서식 > 농림부

- (앞 쪽) 동물병원 개설 신고서 ※ 아래의 작성방법에 따라 작성하고, 뒤쪽의 안내문을 참고하시기 바랍니다. ① 개 설 자 성 명 한글 면허 번호 주민 등록 번호 한자 주 소 (전화:)② 동 물 병 원 명 칭 개설 장소 (전화:)개 설 일 년 월 일 ③ 진 료 수 의 사 성 명 한글 면허 번호 주민 등록 번호 비 고 한자 주 소 (전화:)성 명 한글 면허 번호 주민 등록 번호 비 고 한자 주 소 (전화:)수의사법 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 동물병원 ...

민원행정서식 > 식품의약품안전청

의료용구 제조,수입 품목(변경)신고서 [별지 제○호의○서식] □ 제조 처리기간 의료용구 품목(변경) 신고서 ○일 □ 수입 신고인 제조(영업)소의 명칭 업허가번호(수입자확인번호) 제조(영업)소의 ... 판매증명서(수입품에 한함) ○. 신고수리서( 변경신고 에 한함) ○. 변경사유 및 그 근거서류( 변경신고 에 한함) ○ ○ 민 ○㎜×○㎜ ‘○. ○. ○. 승인 일반용지 ○g/㎡

회사서식 > 4대보험

의료보험증(재교부,기재사항변경)신청서 [별지 제○호서식] 기재사항변경 의료보험증[] 신청서 재 교 부 의료보험증번호 피 보 세 험 대 자 주 성 명 주민등록번호 자격취득일 주 소 기 변 재 경 사 사 항 유 변 경 전 변 경 후 재 신 교 청 사 부 유 (분실, 훼손등 신청사유를 ○하원칙에 의거하여 기재하시기 바랍니다.)...

세무회계서식 > 소득세

- ○.() 년도 의료기관 별 의료비 납부내역 ⑤ 의료기관 명칭 ⑥사업자 등록번호 ⑦납부금액 ⑧소득공제 대상액 총 ... 납부금액(소득공제대상액)은 의료기관 등이 공단에 보험청구한 의료비 금액 중 「환자본인부담금」을 말합니다. ○. 의료기관 에 실제 납부한 금액과 본 의료비부담명세서의 소득공제대상금액이 다른 경우에는 해당 의료기관 에서 정확한 진료비(약제비) 영수증을 발급받아 소득공제를 신청하시기 바랍니다. ○. ...

건설서식 > 건축인가/허가

사도 개설 (신설,변경) 허가 신청서 [서식제○호] ○; ○;신설 사도 개설()허가신청서 ○; ○;변경 처리기간 ○일 신 청 인 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 신 청 지 위 치 토 지 소 유 자 주 민 등 록 번 호 주 소 사 도 조 서 구 간 연장(M) 폭원(M) 착공예정일 준공예정일 비 고 기 점 종 점 사도법 제○조 및 같은법시행령 제○조의 규정에 의하여 사도 ...

민원행정서식 > 농림부

동물약국 개설 신고서 <○번> 동물약국 개설 신고서 처리기간 ○일 신 청 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 제조업소명 ④ 명 칭 ⑤ 면 허 번 호 제 호 ⑥ 개 설 장 소 동물용의약품등취급규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 동물약국 개설 을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ 귀하 수 수 료 구 비 서 류 ○,○원 ○. 약국 개설 등록증 사본 ○. ...

민원행정서식 > 농림부

동물약국 개설 등록 신고서 [별지 제○호 서식] (앞 면) 동물약국 개설 등록신고서 처리기간 ○일 신 청 인 ①성 명 ②주 민 등 록 번 호 ― ③주 소 ④명 칭 ⑤면허번호 제 호 ⑥개 설 장 소 동물용의약품등취급규칙 제 ○ 조제 ○ 항의 규정에 의하여 동물약국의 개설 을 신고합니다. 년 월 일 신청인:(서명 또는 도장) 구 청 장 귀하 구비서류 ○. 약국 ...

민원행정서식 > 농림부

- 제○호서식] (앞 쪽) 동물약국 개설 신고서 처리기간 ○일 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ④명 칭 ⑤면 허 번 호 제 호 ⑥ 개설 장소 동물용의약품등취급규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 동물약국 개설 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ ○ ○ 귀하 구비서류 수 수 료 ○,○원 ○. 약사 개설 등록증 사본 ○. 개설 하고자 하는 동물약국의 구조 및 시설개요서 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○g/㎡(재활용품))...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관 세탁물 처리업자 지정 신청서 [별지제○호서식] 의료기관 세탁물처리업자지정신청서 처리기간 ○일 신 청 인 성 명 주 민 등 록 번 호 － 주 소 전화번호 업 소 명 칭 업 소 소 재 지 의료기관 세탁물관리규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여 위와 같이 의료기관 세탁물처리업자의 지정을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신 ... [별지제○호서식] 의료기관 세탁물처리업자지정서 상 호 (법 인 명) 소 재 지 대 표 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 조 건 ──── ...

회사서식 > 4대보험

의료보험 피보험자증(재교부,기재사항변경)신청서 서식번호 B ○ 의료보험 피보험자증(재 교 부 기재사항변경)신청서 조합기호 ①사업장명 ②전화번호 피보험자 ③번 호 ④성명 ⑤주민등록번호 ⑥현주소 ⑦자격취 득년월일 ⑧진료 지역 ⑨ (재교부 기재사항변경) 신청사유 ⑩ 변 경 전 ⑪ 변 경 후 재 교 부 의료보험법 시행규칙 제호...

샘플서식 > 법무샘플 > 협약서

협약서 협약서 ○ 은 ○ 병원을 ○차 지정 의료기관 으로 의뢰하며 이를 위하여 상호 협력할 것을 합의하고 ...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

[별지 제○호 서식] 의약품 임상시험실시기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관 의 명칭 소 재 지 (전화번호:)병 원 장 의료기관 구분 종 별 구 분 □종합병원 □병원 ... ○. 의료기관 개설 허가증사본 없 음 ○. 임상시험실시에 필요한 사무절차등에 관한 ...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

[별지 제○호의○서식] [별지 제○호의○서식] 의료용구 □ 제조 □ 수입 품목(변경)신고서 처리기간 ○일 신고인 제조(영업)소의 명칭 업허가번호(수입자확인번호) 제조(영업)소의 소재지 ... 판매증명서(수입품에 한함) ○. 신고수리서( 변경신고 에 한함) ○. 변경사유 및 그 근거서류( 변경신고 에 한함) ○ ○민 ○㎜×○㎜ ‘○. ○. ○. 승인 일반용지 ○g/㎡

건설서식 > 건축인가/허가

사도 개설 신설허가신청서 ○; ○;신설 사도 개설 허가신청서 ○; ○;변경 처리기간 ○일 신 청 인 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 신 청 지 토 지 소 유 자 주 민 등 록 번 호 주 소 사 도 조 서 구 간 연장(M) 폭원(M) 착공예정일 준공예정일 비고 기 점 종 점 사도법 제○조 및 동 시행령 제○조의 규정에 의하여 사도 개설 (○; ○;신설, ○; ○;변경)허가를 신청합니다. ○ 년 월 ... ...

민원행정서식 > 4대보험

피보험자표준보수월액 변경신고 서 〔별지 제○호서식〕 (앞 면) 피보험자표준보수월액 변경신고 서 사 업 장 명 칭 사 용 ...

민원행정서식 > 보건복지부

의료보험당연적용사업장해당신고서 의료보험당연적용사업장해당신고서 사업장명칭 사업의 종 류 국민연금 가입여부 본사소재지 전 화 사용자성명 당 연 적 용 해 당 일 자 사 무 소 또는 사 업 소 명 칭 소 재 지 근로자수 피보험자 대상자수 사 업 내 용 근로자수 피보험자 대상자수 평균임금 본 사업장은 의료보험법 제○조 및 ○조 용...

법률서식 > 가사

한정후견인의 대리권의 범위 변경 청구 청구인 ○ ○ ○ (전화)주민등록번호 주소 사건본인과의 관계 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호(외국인등록번호) 주소 등록기준지(국적) 청 구 취 지 한정후견인에게 수여한 대리권의 ... □ 예금 계좌의 개설 ·변경·해약·입금·이체·인출 □ 증권 계좌의 개설 ·변경·해약·입금·이체·인출 다. □ 보험에 관한 사항 □ 보험계약의 ...

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호서식] (앞쪽) 진폐 □ 제○차 □ 제○차 건강진단기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 ① 의료기관 명 (전화번