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의료용구 제조,수입 품목(변경)신고서 [별지 제○호의○서식] □ 제조 처리기간 의료용구 품목(변경) 신고서 ○일 □ 수입 신고인 제조(영업)소의 명칭 업허가번호(수입자확인번호) 제조(영업)소의 소재지 성 명 주민등록번호 제조(수입)품목 제 품 명 품목분류 형 명 원 자 재 형 상 및 구 조 제 조 방 법 효 능 ○; 효 과 사 용 방 법 사 용 상 의 주 의 사 항 포 장 단 위 기 재 사 항 제 조 원 (수입의 경우) 비 고 약사법시행규칙 제○조제○항 및 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 의료용구 제조(수입)품목을 (변경)신고합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인) 담 당 자 전화번호 식품의약품안전청장 귀하 제 호 위의 신고사항을 수리하였습니다. 식품의약품안전청장 ○; ○; ※ 구비서류 수수료 ○. 제조품질관리기준적합인정서 또는 수입품질관리적합인정서(필요한 경우에 한함) ○원 ○. 수입자확인증 사본, 제조증명서 또는 판매증명서(수입품에 한함) ○. 신고수리서(변 ...경신고에 한함) ○. 변경사유 및 그 근거서류(변경신고에 한함) ○ ○ 민 ○㎜×○㎜ ‘○. ○. ○. 승인 일반용지 ○g/㎡