설문지 병원 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 25)
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설문지 병원 문서 양식 리스트
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가스공급시설변경허가신청서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) 가 스 공 급 시 설 변 경 허 가 신 청 서 처 리 기 간 ○ 일 신 청 인 ① 상 호(명 칭) ② 성 명(대표자) ③ 주민등록번호 ④ 사무소 소재지 (전 화 : ) ⑤ 변 경 사 유 변 경 내 용 가 스 공 급 시 설 변 경 전 변 경 후 ○ 가스발생설비 ○ 가스홀더 ○ 액화가스저장탱크 ⑥ 종 류 ⑦ 설 치 장 소 ⑧ 능 력 별 수 본 관 ⑨ 설치장소(구간및경과지) ⑩ 배관의 관경 및 ...
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○부 없 음 └ ○. 보충역편입사유가 소멸되었음을 입증할 수 있는 서류 ○부 ○. 병적증명서 ○부 ○. 병원급이상의 의료기관이 발급하는 건강진단서(군인사법 제○조의 규정에 의한 연령정년을 초과하지 아니한 사람에 한한다) ○부
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의지보조기제조업소관리대장 [별지 제○호서식] (앞쪽) 의지 ○;보조기제조업소 관리대장 ○. 개설통보내용 업 소 명 칭 OOOO 개설일자 OOOO.O.O. 소 재 지 OO시 OO구 OO동 O O(☎ ) 개 설 자 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O(☎ ) 시 설 개 요 시 설 총 규 모 ㎡ 상 담 실 ㎡ 체 형 실 ㎡ 작 업 실 ㎡ 기 타 ㎡ 장 비 종 상 시 종 사 자 수 명 의 지 ○; ...
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의료기관신고사항변경신고서 의료기관(이전·명칭·구조)신고사항 변경신고서 처리기간 ○일 개 설 장 소 의 료 기 관 의 명 칭 전 화 번 호 개 설 자 성 명 의 료 기 관 의 종 별 장 소 이 전 시 설 구 조 변 경 사 유 장 소 이 전 시 설구 조 변 경 하 는 장 소 서울특별시 구 동 번지 호 위와 같이 의료법시행규칙 제○조 규정에 의하여 장소이전, 명칭시설구조를 변경코자 이를 신고합니다. 첨부서류 ○. 신청서 ○통 ○. 개설신고필증 ○. ...
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아동복지시설소재지변경신고서 [별지 제○호서식] (앞 면) 처리기간 아동복지시설소재지변경신고서 ○ 일 신 ①법 인 명 ②성명(대표자) 고 ┼ 인 ③소재지(주소) (전화번호 ) ④시 설 명 칭 ⑤사업 종별 ┼┼┼ ⑥시 설 장 변 경 ⑦변경연월일 . . . ┼ 변 경⑨현 재 ┼ 사 항⑨변경후 ┼ ⑩사 유 변경전수용인원 명 ⑪수용아┼ 동조치변경후수용인원 명 계 획┼ 기 타 ┼ ⑫재 산 활 용 계 획 별...
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전기안전관리자의직무대행자지정서 [별지 제○호의○서식] 전기안전관리자의 직무대행자 지정서 지 정 인 대표자성명 O O O 전 화 OOO OOO OOOO 회사명 또는 상호 OOOO 주소 또는 소재지 OO시 OO구 OO동 OO번지 전 기 설 비 수 전 설 비 용 량 kW 전 압 V 발 전 설 비 상 용 kW 전 압 V 비상용 kW 전 압 V 구 분 성 명 소속 및 직책 기술자격사항 근무년수 비 고 전기안전관리자 직 무 대 행 자 직무대행기간 직무대행...
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교회일지 교 회 일 지 년 월 일 (제 주) 날씨 : 주 일 낮 예 배 주일 오후 예배 수요 저녁 예배 월 일 시 분 월 일 시 분 월 일 시 분 사 회 자 사 회 자 사 회 자 묵 도 묵 도 묵 도 찬 송 찬 송 찬 송 신앙고백 기 도 기 도 교 독 문 성경봉독 성경봉독 찬 송 특 송 특 송 기 도 설 교 자 설 교 자 성경봉독 설교제목 설교제목 찬 양 헌 금 헌 금 설 교 자 기 도 기 도 설교제목 교회소식 교회소식 찬 송 찬 송 찬 송 헌...
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부친기제단설축문(한글) 부친기제단설축문 공 손 히 제 사 를 받 드 오 니 흠 향 하 시 옵 소 서 삼 가 맑 은 술 과 여 러 가 지 음 식 을 차 려 놓 고 크 고 넓 어 서 헤 아 릴 수 가 없 아 옵 나 이 다 생 각 하 오 니 은 혜 가 하 늘 과 같 아 다 시 맞 이 하 여 서 지 나 간 날 을 돌 이 켜 해 가 바 뀌 어 아 버 님 께 서 돌 아 가 신 날 을 아 버 님 학 생 부 군 께 감 히 고 하 나 이 다 임 신 년 삼 월 ...
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같이 상급 병실에 입원하였음을 확인함. 년 월 일 발급부서 : 원 무 과 작 성 자 : ○; ○; ○대학교 의과대학부속 ○병원장
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별첨 제○호 서식 【별첨 제○호 서식】 소방시설 점검결과 보고서 수 신 : 발 신 : 아래와 같이 소방시설 자체점검결과를 보고합니다. 소방대상물 소 재 지 명 칭 용 도 건물구조 조 지붕 /층 동 바닥면적 ㎡ 연면적 ㎡ 점 검 기 간 소방시설의 종류 특 기 사 항 점검자 성명 서명 (인) 성명 서명 (인) 입회자 성명 서명 (인) 구비서류 : 소방시설점검표 점 검 결 과 지 적 내 역 서 ① 건축물의 상호(명칭) ② 소 유 자 ③ 건축물의 위치...
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보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O O O 주민등록번호 수 진 자 O O O 주민등록번호 의료급여기관명 OO병원 진 료 기 간 ○OO.O.O.～○OO.O.O. ( O )일간 본인부담액 지급대상액(합계) 지급결정액 지급의뢰일 ○OO.O.O
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석유(특수위험물) 판매취급소 구조설비명세표 〔별지 제○호 서식〕<개정 ○. ○. ○> □ 석 유 판매취급소구조설비명세표 □ 특수위험물 목 적 건축물 층 수 설치위치 구 조 건축면적 ㎡ 연 면 적 ㎡ 점포의 구 조 면 적 구 조 벽 : 보 : 바닥 : 천정 : 반자 : 격 벽 의 설 치 위험물을 저장 ○;취급하는 곳과 다른 부분사이 □ 내화구조 □ 불연재료 불연재료로 설치한 사유 상 층 의 바 닥 □ 내화구조 □ 불연재료 불연재료로 설...
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검사실적보고서(소각시설,멸균분쇄시설,음식물류폐기물처리시설) [별지 제○호의○서식] 기 관 명 우OOO OOO/주소 /전화( )OOO OOOO/전송( )OOO OOOO 담당부서명 담당자 소각시설 ○;멸균분쇄시설 ○;음식물류폐기물처리시설 검사실적보고 문서번호 시행일자 수 신 발 신 □인 구 분 검사 일자 성 능 검 사 시 설 검사 결과 검사 수수료 비고 시설명 규 격 소재지 소유자(업소명) 생활 폐기물 소각 시설 일반소각시설 고온소각시설 열 분 해...
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검사결과서(소각시설,멸균분쇄시설,음식물류폐기물처리시설)(설치,정기) [별지 제○호의○서식] 제 호 □ 소각시설 □ 멸균분쇄시설 □ 음식물류폐기물처리시설 □ 설 치 □ 정 기 검사결과서 설 치 자 ① 상 호 (명 칭) ② 업 종 ③ 성명(대표자) ④ 사업자등록번호 ⑤ 사무소 소재지 (전화 : ) ⑥ 검사장소 ⑦ 검사일자 ⑧ 검 사 대 상 시 설 제 원 처 리 용 량 ㎏/시간 가동시간 시간/일 형 식 가동방식 시설모델번호 제조업소 폐기물조성(%) ...
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제조소등의완공부분완공검사신청서 【별첨 제○호 서식】 제조소 등의 □ 완 공 □ 부분완공 검사신청서 처리기간 ○ 일 설 치 자 ① 성 명 (법인 또는 기관명) ② 주 민 등 록 번 호 ③ 상 호 ④ 주 소 ⑤ 위 치 ⑥ 설 치 허 가 일 자 및 번 호 ⑦ 착 공 연 월 일 ⑧ 완 공 연 월 일 ⑨ 검 사 신 청 시 설 소방시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 완공검사를 신청합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 소방서장귀하 구비서류 ○. 위치...
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소방시설완공검사신청서 [별지 제○호서식] 소방시설완공검사신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ①상 호 (명 칭) ②등록번호 제 호 ③대표자 ④소 재 지 (전화 : ) 시공장소 ⑤상 호 (명 칭) ⑥주요용도 ⑦소 재 지 ① (전화 : ) ⑧구 조 지하 층, 지상 층, 개동 ⑨대지면적 ⑩연면적 ⑪건축면적 ⑫소방시설의 종류 책임시공 및 기술관리 소방기술자 ⑬성 명 ⑭주 소 ⑮자격의 종류 및 구분 ○;자격증 교부연월일 ○;자격증 번호 ○; 공 사 종 ...
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(만 세) 직업 모 성명 연령 년 월 일생(만 세) 직업 ○ 산모의 주소 ○ 출생 장소 번지 ① 자가 ③ 의원 ⑤ 조산원 ② 병원 ④ 모자보건센타 ⑥ 기타( ) ○ 출생일시 년 월 일 시 분 (○시각제에 따름) 출생아 성별 남 · 여 · 불상 ○ 임신기간
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