산재보험 의료기관 지정 신청서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 5)
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산재보험 의료기관 지정 신청서 문서 양식 리스트
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독촉장송달부(갑)) 청서: 담당자: 단위:원 결 재 담 당 주 무 과 장 서 장 세 목 납부기한 가산금결정일 독촉장발부일 독촉지정납부일 일 련 번 호 교 육 (방 위) 세 주민등록번호 사업자등록번호 사 업 장 (주 소) 계 세 목 코 드 농 어 촌 특 별
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정 신청 및 보험급여 차액 청구서 ○일 산 재 근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 신청인 성 명 주민등록번호 산재근로자와의 관계 주 소 □□□ □□□ ☎ 휴대전화 보험급여 차액청구 보험급여 종류 □휴업급여 □상병보상연금 □장해급여 □유족급
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[별지 제○호 서식] 의약품 임상시험실시기관 지정사항 변경지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관의 명칭 소 재 지 (전화번호 : ) 병 원 장 지 정 일 자 지정 대상의약품별 □ 일반제제류 □ 치과용제제류 지정 임상시
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장제비지급신청서 [별지 제○호서식] 장 제 비 지 급 신 청 서 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 주 소 의료보험증번호 사 망 자 성 명 주민등록번호 사 망 일 자 사 망 장 소 사 망 원
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직원별 ○대 보험 리스트 직원별 ○대 보험 리스트 번호 성명 주민번호 입사일 퇴사일 가입여부 고용보험 산재보험 건강보험 국민연금 / /
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[별지 제○호서식] (앞쪽) 진폐 □ 제○차 □ 제○차 건강진단기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 ① 의료기관명 (전화
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호 자 □ □ □ □ □ □ □ 장 애 인 □ □ □ □ □ □ □ 사회보장 *사회보험여부 □ 의료보험, □ 국민연금, □ 산재보험 *공적부조여부 □ 생활보호자, □ 의료부조자 국가보훈대상자 급 항 *희망사항 보 장 구 장 착 □필요, □불필요 시설수용
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의료보험대상자증명서 [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> 의료보호대상자증명서 발급번호 :
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■ ■ ■ [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 유족보상 연금수급권자변경신고 및 연금액조정신청서 처리기한 ○일 산재 근로자 성 명 주민등록번호
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[별지 제○호 서식] 의약품 임상시험실시기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관의 명칭 소 재 지 (전화번호: ) 병 원 장 의료기관 구분 종 별 구 분 □종합병원 □병원 □치과병원 □한방병원 □대학부
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인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 대 리 인 신 고 서 처리기한 : . . . ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 ③신고구분 □선임 □해임 신고인 (보험 가입자) ④성 명 ⑤주민등록번호 ⑥주 소 □□□ □□□ ☎
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[별지제○호서식] <개정 ○.○. ○> 의료보험적용사업장통보서 사 업 장 수 사업의종류 본사소재지 전화번호 사용자성명 적용 해당일자 사무소 또는 사업소 명 칭 소 재 지 근
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화번호 ) 전입연월일 년 월 일 직 업 주거형태 □제가,□시설수용,□기타 사회보장 □의료보호○종,□의료보호○종,□의료부조자,□산재보험자, □국가보훈대상,□기타 ○. 신청내용(해당란에 □표시) 장 애 명 장애등급 급호 중복장애명 교부(수리) 희망보장구 □의
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사업개시신고서 〔별지 제○호서식〕 ※굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다. (앞 쪽) □고용보험 □산재보험 일 괄 적 용 □사업개시신고서 □사업종료신고서 처리기간 ○ 일 ①일괄적용사업장 관리번호 ② 상호(법인명) ③대 표 자 ④
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[별지 제○호서식] 진폐전문기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관명 (전화번호: ) 소재지 대표자 생년월일 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」제○조제○항에 따
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시계획서 제출 다음과 같이 우리 사업장의 ○ 년 직장가입자 건강검진 실시계획서를 제출합니다. － 다 음 － ○. 사업장 개요 산재성립번호 □□□－□□－□□□□□ 건강보험사업장 관 리 번 호 명 칭 대 표 자 소 재 지 근 로 자 수 업 종 □□□□□ 전
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특근자 산재보험 입 ? 이직 전자신고 방법 토탈서비스를 이용한 특근자 산재보험 입 ○; 이직 전자신고 방법 (사업주) ○; ○; 로그
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* 부 호 사업자등록번호 전화번호 법인등록번호 FAX번호 사업장 형 태 ○; ○; 법인 ○; ○; 개인 의료보험 기 호 산재보험 기 호
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장 ○.근로자수 본사 지사 ○;공장 총 : 명 여 : 명 장애인: 명 총 : 명 여 : 명 장애인: 명 ○.가입보험 □고용 □산재 □의료 □연금 ○.고용보험사업장 관리번호 구
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