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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 면) 보장구교부(수리)신청서 처리기간 ○ 일 성 명 주민등록번호 성별 남 ○;여 전 주 소 현 주 소 (전화번호 ) 전입연월일 년 월 일 직 업 주거형태 □제가,□시설수용,□기타 사회보장 □의료보호○종,□의료보호○종,□의료부조자,□산재보험자, □국가보훈대상,□기타 ○. 신청내용(해당란에 □표시) 장 애 명 장애등급 급호 중복장애명 교부(수리) 희망보장구 □의수,□의족,□보조기,□휠체어,□보청기,□힌지팡이,□기타( ) 수리를 요구하는 부위 교부(수리)상 특별히 희망하는 사항 ○. 보장구 교부받은 실적(최근) 교부년도 종 교 교부기관 교 부 연 도 종 류 교부기관 장애인복지시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 보장구의 교부(수리)를 위와같이 신청합니다. 연월일 신청인 (인) (시장 ○;군수 ○;구청장)귀하 구비서류 :없음 수수료 없 음 ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 면) ... 신 청 인 경 유 기 관 처 리 기 관 재활의료취급기관(○일) 시 ○;군 ○;구(○일) 신청서작성 ① 접 수 ② 검 토 ③ 접 수 검진의뢰 ④ 검진실시 ⑤ 검진서통보 ⑥ 접 수 ⑦ 검 토 ⑧ 결 재 ⑨ 보장구교부(수리) 의뢰서 작성