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산전후휴가급여신청서 [별지 제○○호의○서식] 고용보험 산전후휴가급여신청서 처리기간 ○○ 일 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ― ③주 소 (전화 : ) ④출산일 ⑤영 아 의 주 민 등 록 번 호 ― ⑥산전후휴가급여신청 기 간 년 월 일 ～ 년 월 일 ( 일) ⑦신청기간 연장사유 (산전후휴가기간이 종료된 후 ○월이 경과하여 신청하는 신청자만 기재) ⑧산전후휴가급여를 지급받을 계 좌 번 호 은행 (예금주 : ) ⑨산전후휴가급여신청기간 중 다른 사업에 취업한 사실이 있습니까 ? 예 (취업일 : ), 아니오 ⑩산전후휴가급여신청기간 중 이직 ...한 사실이 있습니까 ? 예 (이직일 : ), 아니오 고용보험법 제○○조의○ 및 동법시행규칙 제○○조의○의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청ㆍ사무소)장 귀하 ※ 구비서류 : 별지 제○○호의○서식의 산전후휴가확인서 ○부 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 접수 접수연월일 접수번호 처리부서 선 결 청(소)장 과 장 담 당 ※ 처리 산전후휴가 급여지급 결 정 사 항 지 급 대 상 기 간 산 출 내 역 지 급 액 부 지 급 사 유 ※결재 담 당 팀 장 과 장 청 (소) 장 결재연월일 . . . ※ ⑦란 작성시 연장사유는 천재지변, 본인ㆍ배우자 또는 그 직계존ㆍ비속의 질병ㆍ부상, 병역법에 의한 의무복무, 범죄혐의로 인한 구속 또는 형의 집행 등이 발생한 경우를 말합니다. ※ ⑨란, ⑩란을 사실대로 기재하지 아니하면 부정수급으로 결정되어 급여액의

[별지 제○○○호의○서식] (앞쪽) 산전후(유산ㆍ사산)휴가 급여 대위 신청서 처리기간 ○○일 기 본 사 항 ①사업장관리번호 ②우선지원 대상기업 ○. 해당 ○. 비해당 (「고용보험법 시행령」제○○조에 따름) ③사업장 명칭 ④사업장 소재지 (담당자: ) (전자우편: , 전화번호: ) ⑤피보험자 성명 ⑥피보험자 주민등록번호 ⑦근로자에게 준 휴가급여 등지급액 (통상임금에 해당하는 금품) 첫 번째 ○○일 두 번째 ○○일 세 번째 ○○일 ( )원 ( )원 ( )원 ⑧ 산전후휴가급여 등을 대위하여 지급받을 계좌번호 은행/계좌번호 : ( 예금주: ... ) 본 확인서의 기재사항은 사실과 다르지 아니하며, 「고용보험법」 제○○조의○ 및 같은 법 시행규칙 제○○○조의○에 따라 위와 같이 산전후(유산ㆍ사산)휴가 급여 대위를 신청합니다. 년 월 일 산전후(유산ㆍ사산)휴가 급여 대위 신청인 대표자(사업주) (서명 또는 인) ○○지방고용노동청(지청)장 귀하 ※ 구비서류: 다음 각 호 중 어느 하나의 서류를 제출하여야 합니다. ○. 통장 사본 등 송금을 증명할 수 있는 자료 사본 ○부 ○. 해당 근로자의 신분증 사본 ○부와 통상임금에 해당하는 금품을 지급받았다는 해당근로자의 사실확인서(근로자의 날인이 포함되어 있어야 합니다) ○부 ○○○㎜×○○○㎜[일반용지 ○○g/㎡(재활용품)] (뒤쪽) ◀ 작성요령 ▶ ○.①란 사업장관리번호는 고용보험가입번호를 적습니다. ○.②란 우선지원 대상기업 해당 여부는 「고용보험법 시행령」 제○○조에 해당하는 기업을 의미합니다. 우선지원 대상기업의 범위: ▶상시근로자 수가 광업 ○○○명 이하, 제조업 ○○○명 이하, 건설업 ○○○명 이하, 운수업 및 통신업 ○○○명 이하, 기타 산업 ○○○명 이하인 사업장 ▶ ○○○○○;중소기업법 ○○○○○; 제○조제○항과 제○항의 기준에 해당하는 기업 등 ※ 그 밖에 자세한 사항은 「고용보험법 시행령」 제○○조를 참조하십시오. ○.⑦란의 근로자에게 준 산전후휴가 급여 등 지급액은 산전후(유산ㆍ사산)휴가 기간 중에 통상임금에 해당하...

고용보험산전후휴가급여등신청서 [별지 제○○호의○서식] <개정 ○○○○.○○.○○> (앞쪽) 고용보험산전후휴가급여등신청서( 회차) 처리기간 ○○일 급여신청구분 ○. 산전후휴가 ○. 유산·사산휴가 신청인 ①성명 ②주민등록번호 ③주소 (전화 : ) (E mail : , 휴대전화 : ) ④출산일(출산예정일, 유산·사산일) ⑤영아의 주민등록번호 ⑥산전후휴가급여등 신청기간 . . . ～ . . . ( 일) ⑦신청기간연장사유(산전후휴가기간등이 종료된 후 ○○월이 경과하여 신청하는 신청자만 기재) ⑧산전후휴가급여등을 지급받을 계 ...좌번호 은행명 : 계좌번호 : 예금주 : ⑨산전후휴가급여등의 신청대상기간 중 급여를 사업주로부터 받은 사실이 있습니까? 예 (기간 : . 금액 : 원 ) 아니오 ⑩산전후휴가급여등 신청기간 중 조기출근, 다른 사업장에 취업 또는 이직한 사실이 있습니까? 예 (조기출근·취업·이직일 : . . .) 아니오 「고용보험법」 제○○조의○ 및 동법 시행규칙 제○○조의○의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청·사무소)장 귀하 ※ 구비서류 ○. 「고용보험법 시행규칙」 제○○조의○제○항제○호의 규정에 따른 별지 제○○호의○ 서식의 산전후(유산·사산)휴가확인서 ○부. ○. 통상임금을 확인할 수 있는 증빙자료(임금대장, 근로계약서 등) 사본 ○부 ○. 유산 또는 사산을 하였음을 입증할 수 있는 의료기관(「의료법」에 따른 의료기관을 말한다)의 진단서(임신주수가 기재되어야 한다) ○부(유산·사산휴가에 한합니다) 수수료 없음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 접수 접수연월일 접수번호 처리부서 공 람 청·소장 과장 담당 . . . ※ 처리 산전후휴가 급여등지급 결정사항 지급대상기간 산출내역 지급액 부지급사유 ※ 결재 담 당 팀 장 과 장 청 · 소 장 결재연월일 . . . ○○○mm×○○○mm(일반용지 ○○

[별지 제 ○○호의○○서식] [별지 제 ○○호의○○서식] 산전후휴가급여의부정수급에 따른 반환 ○○○○;추가징수결정통지서 신 청 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 사업주 ④ 회사명 ⑤ 소재지 ⑥지급중지 및 반환 ○○○○;추가징수 결정사유 부 정 수 급 ⑦부정하게 지급받은 금액 ⑧추 가 징 수 금 액 ⑨납부할 금액(⑦+⑧) ⑩납 부 방 법 ○. 일시납부○.분할납부(회) 위 지급된 산전후휴가급여액은 고용보험법 제○○조의○의 규정에 의하여 이를 징수하기로 결정하였으므로 동법시행령 제○○조의○○ 및 동법시행규칙 제○○조의○○의 규 ...정에 의하여 위와 같이 통지하오니 기금출납명령관 명의로 송달되는 납입고지서에 의하여 납부하시기 바랍니다. 년 월 일 노동부 장관(인)

산전후(유산,사산)휴가확인서 [별지 제○○호의○서식] (앞쪽) 산전후(유산 ○○○○;사산)휴가확인서 기 본 사 항 ①사업장관리번호 ②우선지원대상기업 ○. 해당 ○. 비해당 (고용보험법시행령 제○○조에 의함) ③사 업 장 명 칭 ④사업장소재지 (전화 : , 담당자 ) ⑤피보험자성명 ⑥피보험자 주민등록번호 ⑦출산(예정)일 년 월 일 ⑧산전후(유산 ○○○○;사산) 휴가부여기간 년 월 일 ～ 년 월 일( 일) ⑨ 임신기간(유산·사산휴가의 경우) ○. ○○주～○○주 ○. ○○주～○○주 ○. ○○주 이상 ⑩ 통상임금 (산전후휴가등 개시일 기준 ...) 산정기준 : 시급, 일급, 주급, 월급(기타 ) 통상임금 : 원 ⑪산정기준 기간동안의 소정근로시간 (휴가개시일 기준) 총 시간 ⑫산전후(유·사산)휴가기간중 급여지급내역(우선지원대상기업이 아닌 경우 ○○일을 초과한 무급휴가기간(○○일) 중 지급 급여) 휴가기간 첫번째 ○○일 두번째 ○○일 세번째○○일 급여지급액 (없으면 ‘없음’) 원 원 원 ⑬ 피보험단위기간 산정대상기간 ⑭임금지급 기초일수 본 확인서의 기재사항은 사실과 다르지 아니합니다. 년 월 일 근로자 (서명 또는 인) ～ 일 ～ 일 ～ 일 ～ 일 고용보험법제○○조의○ 및 동법시행규칙 제○○조의○의 규정에 따라 위와 같이 산전후(유산 ○○○○;사산)휴가 사실을 확인합니다. 확인자 사업장명 대 표 자 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청 ○○○○;사무소)장 귀하 ～ 일 ～ 일 ～ 일 ～ 일 ～ 일 ～ 일 통산피보험단위기간 일 ○○○mm×○○○mm(일반용지 ○○g/㎡(재활용품)) (뒤쪽) ◎ 사업주는 산전후휴가등확인서 작성 ○○○○;확인 등 제반절차에 적극 협력하여야 합니다. ○. ①란 사업장관리번호는 고용보험가입번호를 기재합니다. ○. ②우선지원대상기업 해당 여부는 고용보험법시행령 제○○조에 해당하는 기업을 의미합니다. 우선지원대상기업의 범위 : ○○○○; 상시근로자수가 광업 ○○○인이하, 제조업 ○○○인이하, 건설업 ○○○인이하, 운수 ○○○○;창고 및 통

산전후휴가확인서 [별지 제○○호의○서식] 산 전 후 휴 가 확 인 서 기 본 사 항 ①사업장관리번호 ②사업장명칭 ③사업장소재지 (전화 : ) ④피보험자성명 ⑤피보험자주민등록번호 ⑥산전후휴가 부여기간 . . . ～ . . . ⑦피보험단위기간 산정대상기간 ⑨임금지급 기초일수 ⑩통상임금(산전후휴가개시일을 기준) 월급 : 원 ～ ～ ⑪○월간의 소정근로시간(산전후휴가개시일의 직전월을 기준) ～ ～ ～ ※ 소정근로시간이라 함은 법령에 의한 근로시간의 범위내에서 근로자와 사용자간에 정한 근로시간을 의미함 ⑧통산피보험단위기간 일 본 확인서의 기재 ...사항은 사실과 다르지 아니합니다. 년 월 일 근로자 (서명 또는 인) 고용보험법 제○○조의○ 및 동법시행규칙 제○○조의○의 규정에 의하여 위와 같이 산전후휴가 사실을 확인합니다. 확인자 사업장명 대표자 (서명 또는 인) 노 동 부 장 관 귀하 ○○○mm×○○○mm(일반용지 ○○g/㎡(재활용품))

[별지 제○○호의○서식] [별지 제○○호의○서식] (앞쪽) 산전후휴가확인서 기 본 사 항 ①사업장관리번호 ② 사업장명 ③사업장소재지 (전화 : ) ④피보험자성명 ⑤피보험자 주민등록번호 ⑥산전후휴가부여기간 년 월 일 ～ 년 월 일 ( 일) ⑦피보험단위기간 산정대상기간 ⑧임금지급 기초일수 ⑩통상임금 (산전후 휴가 개시일을 기준) 시급 : 원 일급 : 원 주급 : 원 월 통상임금 : 원 ～ 일 ～ 일 ～ 일 ⑪○월간의 소정근로 시간(산전후휴가 개시일의 직전 월을 기준) 총 시간 월～금 : ～ 휴게시간 : 시간 토요일 : ～ 휴게시간 : ...시간 ～ 일 ～ 일 ～ 일 ～ 일 ※소정근로시간이라 함은 법령에 의한 근로시간의 범위 내에서 근로자와 사용자간에 정한 근로시간을 의미함(산전후휴가개시일의 직전 월 근로시간) ～ 일 ⑨통산피보험단위기간 일 본 확인서의 기재사항은 사실과 다르지 아니합니다. 년 월 일 근로자 (서명 또는 인) 고용보험법제○○조의○ 및 동법시행규칙 제○○조의○의 규정에 따라 위와 같이 산전후휴가 사실을 확인합니다. 확인자 사업장명 대 표 자 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청 ○○○○;사무소)장 貴下 ○○○mm×○○○mm(일반용지 ○○g/㎡(재활용품)) (뒤쪽) ◀ 작 성 요 령 ▶ ◎ 사업주는 산전후휴가확인서 작성 ○○○○;확인 등 제반절차에 적극 협력하여야 합니다. ○. ①란 사업장관리번호는 고용보험가입번호를 기재합니다. ○. ⑦란 피보험단위기간 산정 대상기간이란 재직기간중 사업주로부터 임금을 지급받은 기간을 말하므로 ⑦란은 각 월별로 구분하여 기재하되, 산전후휴가종료일부터 소급하여 피보험단위기간이 ○○○일이 되는 기간까지 소급하여 기재합니다. 산전후휴가기간중 무급휴가기간은 피보험단위기간에서 제외되고, 무급휴가기간이라도 사업주가 임금을 지급하였으면 피보험단위기간에 포함하여야 합니다. (예 : 사업주가 ’○○.○.○.부터 ○○.○○.까지 산전후휴가를 부여하고, 최초 ○개