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민원행정서식 > 고용노동부

(별지 제○호 서식) 특수건강진단 청력정도관리 신청서 ○. 신청기관의 개요 기 관 명 기관구분 가.특수건강진단기관 나.지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 신청항목 청각학적 검사 및 판정분야 ① 기관평가 방법 □ 자료평가 □ 방문평가 검사교육 대상자 성명 ② 면허종할지방관서...

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호 서식] (앞 쪽) 고용 ○;산재보험 토탈서비스 이용 신청서 처리기한 ○ 일 ○. 인적사항 사용자 구분 □법인사업주 □개인사업주 □근로자 □대리인

민원행정서식 > 고용노동부

■ [별지 제○호서식] 담당자(작성자) 성명( ), (직통전화번호)()(앞 쪽) ■ ① 사 업 장 관 리 번 호 년도 고용 산재보험(임금채권부담금) 보험료신고서 처리기간

민원행정서식 > 식품의약품안전처

[별지 제○호 서식] 의약품 임상시험실시기관 지정사항 변경지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관의 명칭 소 재 지 (전화번호 :)병 원 장 지 정 일 자 지정 대상의약품별 □ 일반제제류 □ 치과용제제류 지정 임상시험단계 □ 제○상 □ 제 ○상 □ 제○상 변 경 내 용 변경종별 지정받은 사항 변경하고자하는사항 사 유 비 ...

회사서식 > 4대보험

장제비지급신청서 [별지 제○호서식] 장 제 비 지 급 신 청 서 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 주 소 의료보험증번호 사 망 자 성 명 주민등록번호 사 망 일 자 사 망 장 소 사 망 원 인*장 제 비 지 급 액 원*지 급 일 자.. .*지 급 방 법 ○. 현 금 ○. 온라인 지급금융기관 및 지점명 예금계좌 번호 주민등록번호...

회사서식 > 4대보험

의료보험 피부양자자격(취득,상실)신고서 서식번호 B ○ 취 득 의료보험 피부양자자격() 신고서 상 실 조합기호 피보 험자 증번호 주민등록번호 피부양 자 수 계 남 여 성 명 자격 취득일 구분 연번 ① 피부양 자성명 ② 주민등록번호 ③ 관 계 ④ 주 소 ⑤ 자 격 취득()일 상실 ⑥ 직 업 ⑦ 취득 및 상실구분 ⑧ 사 ...

회사서식 > 4대보험

의료보험 원격지 피부양자증(교부,재교부)신청서 서 식 번 호 B ○ 의료보험 원격지피부양자증(교부, 재교부 기재사항변경)신청서 조합기호 피 보 험 자 ① 사업장명 ② 성명 ③ 번 호 ④주민등록번호 ⑤자격취득 년 월 일 ⑥주소 피 부 양 자 명 단 구분 연번 ⑦ 성 명 ⑧ 주민등록번호 ⑨ 관계 ⑩ 신청원격지 (시, 도)보...

민원행정서식 > 고용노동부

산업재해보상보험심사위원회운영규칙(안) 조문구성 〔별지 제○호서식〕 산업재해보상보험재심사위원회 심 리 조 서 열 람 신 청 서 신청인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ☎ ④사 건 의 표 시 ⑤신 청 이 유 산업재해보상보험법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 심리조서 열람을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또주민등록번호...

민원행정서식 > 보건복지부

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 면) 보장구교부(수리)신청서 처리기간 ○ 일 성 명 주민등록번호 성별 남 ○;여 전 주 소 현 주 소 (전화번호)전입연월일 년 월 일 직 업 주거형태 □제가,□시설수용,□기타 사회보장 □의료보호○종,□의료보호○종,□의료부조자,□산재보험자, □국가보훈대상,□기타 ○. 신청내용(해소...

민원행정서식 > 기타정부서식

○ 심사청구서(예시서식) 심사청구서(예시서식) 재 심 사 청 구 서 ○. 청 구 인 성 명 주민등록번호 주 소 소속사업장 ○. 선정대표자 또는 ...

회사서식 > 4대보험

직원별 ○대 보험 리스트 직원별 ○대 보험 리스트 번호 성명 주민번호 입사일 퇴사일 가입여부 고용보험 산재보험 건강보험 국민연금 //

민원행정서식 > 동사무소관련서식

사회복지과 장애인등록신청서 장애인복지법 제○조 및 같은법시행규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여 장애인등록(수첩교부)을 아래와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 도장) 구 청 장 귀 하 사 진 ○×○cm 장 애 인 성 명 주민등록번호 *성별 □ 남 □ 여 주 소 전화번호 입 소 시 설 명 입소년원일 년 월 일년...

민원행정서식 > 노동부

(안전관리대행기관, 보건관리대행기관, 재해예방전문지도기관등) 지정신청서 【별지제○호서식】 (개정 ○. ○. ○)(앞 쪽)□안전관리대행기관 □보건관리대행기관 □재해예방전문지도기관 □지정교육기관 □지정검사기관 □지정(사업장부속)측정기관 □일반건강진단기관 □특수건강진단기관 □종합진단기관 □안전진단기관(일반안전 ○;건설안전진단기관리대행기관...

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호서식] (앞쪽) 진폐 □ 제○차 □ 제○차 건강진단기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 ① 의료기관명 (전화번

민원행정서식 > 4대보험

사업개시신고서 〔별지 제○호서식〕 ※굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다. (앞 쪽) □고용보험 □산재보험 일 괄 적 용 □사업개시신고서 □사업종료신고서 처리기간 ○ 일 ①일괄적용사업장 관리번호 ② 상호(법인명) ③대 표 자 ④ 소 재 지 (전화:)건설공사 ⑤공 사 명 ⑥총공사금액 (재료시가환산액포함) ⑦공사기간 ⑧현장업종료신고서...

민원행정서식 > 보건복지부

의료보험대상자증명서 [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 의료보호대상자증명서 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 발급번호:┃ ┃ ┃ ┠──────────┬────────┬──────┬───────────┨ ┃보 호 기 관 기 ━━┓...

민원행정서식 > 고용노동부

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. [별지제○호서식] (개정 ○. ○. ○) (앞 쪽) □안전관리대행기관 □보건관리대행기관 □재해예방전문지도기관 □지정교육기관 □지정검사기관 □지정(사업장부속)측정기관 □일반건강진단기관 □특수건강진단기관 □종합진단기관 □안전진단기관(일반안전 ○;건설안전진단기관) □보건진단기관 처리기간 ○관...

법률서식 > 기타

산재보험수령위임장 〔별지 제○호서식〕 산 업 재 해 보 상 보 험 보 험 급 여 수 령 위 임 장 수급권자 (위임자) (갑) ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④와의 관계 수령자 (수임자) (을) ⑤성 명 ⑥주민등록번호 ⑦주 소 □□□ □□□ ☎ ⑧수급권자와의 위임수령사유 (해당란에 ○표) ⑨ 사업주로부터번호...

민원행정서식 > 중소기업청

연수업체추천신청서 연수업체 추천신청서 등록번호 신청구분 신규( ),변경()업 체 명 법인등록번호 대 표 자 주민등록번호 자택전화() 주 소 본사 주 소 □□□ □□□ 사 업 자 등록번호 전화번호() 팩스번호() 공장 주 소 □□□ □□□ 사 업 자 등록번호 전화번호() 팩스번호() 표준산업 분 류주...

회사서식 > 4대보험

요양비지급신청서 [별지 제○호서식] 요 양 비 지 급 신 청 서 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 주 소 의료보험증번호 수 진 자 성 명 주민등록번호 피 보 험 자 (세대주)와의 관 계 주 소 상 병 진 료 기 간...부터 일간 진 료 과 목 진 료 구 분 ○. 입 원 ○. 외 래 요 양 받 은 기 관 명 칭 요 양주민등록번호...