산재보험 의료기관 지정 신청서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 4)
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산재보험 의료기관 지정 신청서 문서 양식 리스트
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중소기업사업주산재보험가입통지서 [별지 제○호서식] 받는 사람 : 귀하 주소 : 담당부서 : 담당자 : 전화 : 문 서 번 호 중 ○;소기업사업
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고용보험 교육훈련기관(지정,지정변경)신청서 [별지 제○호서식] 고용보험 교육훈련기관 □ 지 정 □ 지정변경 신청서 처리기간 ○ 일 훈
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(별지 제○호 서식) 특수건강진단 청력정도관리 신청서 ○. 신청기관의 개요 기 관 명 기관구분 가.특수건강진단기관 나.지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 신청항목 청각학적 검사 및 판정분야 ① 기
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산업재해보상보험 □보험관계성립신고서□보험가입신청서 ※처리기간 ○;구비서류 및 기재요령은 뒷쪽을 참고하시기 바라며, 고용 ○;산재보험 신고(신청)시 “건설 공사”의 경우에는 별도 서식을 이용하여 근로복지공단에 제출하여 주시기 바랍니다 사업장 기 호 *공통
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해외파견자산재보험가입통지서 [별지 제○호서식] 받는 사람 : 귀하 주소 : 담당부서: 담당자: 전화: 문 서 번 호 해외파견자 산재보험가입
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○ 산재보험장해보상청구서 [별지 제○호 서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험
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○ 산재보험유족보상금청구서 [별지 제○호 서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보
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○ 산재보험(유족보상일시금,장의비)청구서 [별지 제○호서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호
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[별지 제○호 서식] (앞 쪽) 고용 ○;산재보험 토탈서비스 이용 신청서 처리기한 ○ 일 ○. 인적사항 사용자 구분 □법인사업주 □개인사업주 □근로자 □대리인
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[별지 제○호서식] 담당자(작성자) 성명( ), (직통전화번호)( ) (앞 쪽) ■ ① 사 업 장 관 리 번 호 년도 고용 산재보험(임금채권부담금) 보험료신고서 처리기
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이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 요 양 연 기 ○;기 타 신 청 서 처리기한 : . . . ①산재보험성립번호 ②사업장명 ③신청구분 □ 연기 □ 추가상병 □ 기타 피 재 근로자 (신청인) ④성 명 ⑤주민등록번호 ⑥재해발생일
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처리기간 수련병원(수련기관)지정신청서 ○ 일 ①의료 (수련) 기관 명칭 ┼ ②소 재 지 ┼ ③신 청 인 성 명 ④전화번호 ⑤지정을 받고자 하는 사항 가. 인 턴 :
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의료보험적용사업장통보서 [별지제○호서식] <개정 ○.○. ○> 의료보험적용사업장통보서 사 업 장 수 사업의종류 본사소재지
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재산현황자료(을) [별지제○호서식] 재 산 현 황 자 료 (을) 청서: 단위:원 성 명 주민등록번호 상 호 사업자등록번호 주 소 전화번호 사업장주소 전화번호 세 목 코 드 납 부 기 한 계 내 국 세 농 어 촌 특 별 세 세 목 명 관 리 번 호 교 육 (방 위) 세 가 산 금 전산검색 결과 출력대상자료가 수록되어 있지 아니함. 재 산 현 황 자 료 (을) 청서: 단위:원 성 명 주민등록번호 상 호 사업자등록번호 주 소 전화번호 사업장주소 전화...
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부호 전화번호 적용 연월일 년 월 일 FAX번호 사업자등록번호 사업장 형태 □ 법 인 □ 개 인 법인등록번호 의료보험 기 호 산재보험기 호 고용보험 기 호 사용자 성 명 주민등록번호 주 소 전화번호 근 로 자 수 계 남 여 가입대상자 수 계 남 여 분
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의료보험 원격지 피부양자증(교부,재교부)신청서 서 식 번 호 B ○ 의료보험 원격지피부양자증 ( 교부, 재교부 기재사항변경 ) 신
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의료보험 피부양자자격(취득,상실)신고서 서식번호 B ○ 취 득 의료보험 피부양자자격 ( ) 신고서 상 실 조합기호 피보 험자 증번
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의료보험 피보험자증(재교부,기재사항변경)신청서 서식번호 B ○ 의료보험 피보험자증 ( 재 교 부 기재사항변경 ) 신청서 조합기호
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○. 취 지 : ○. 이 유 : (별지기재와 같음) ○. 첨부자료의 표 시 가. 라. 나. 마. 다. 바. 근 거 법 조 의료보험법 제○조, 동시행규칙 제○조 및 제○조 위와 같이 의료보험 재심사청구를 제기합니다. . . . 청 구 인 (인) (전화번호
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