진단 기관 지정 신청서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 23)
진단 기관 지정 신청서에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "진단 기관 지정 신청서" 관련 무료 서식 목록의 23페이지입니다.
진단 기관 지정 신청서 문서 양식 리스트
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또는 조산사의 사실확인서나 인우증명서 ○부 ○. 장제급여 신청자 주민등록상 사망신고가 되어 있으면 구비서류 없음 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서 ○부
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금 액 비 율(%) 안전보건관계자 인건비 및 각종 업무수당 등 % 안전시설비 등 % 개인보호구 및 안전장구 구입비 등 % 안전진단비 등 % 안전보건교육비 및 행사비 등 % 근로자 건강관리비 등 % 재해예방전문지도기관 기술지도 수수료 % 본사사용비 % 총
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일자 시간 결 재 ○; 공 람 번호 처리과 담당자 ○. 생명공학커뮤니티 BIO ○ 건물에 지하 ○층 주차장이 있으나 현재 지정차량 두 대까지 가능하다며 두 대 모두를 알려드렸으나 지정차량 ○군데에 두 대 모두 지정차량번호를 함께 겹쳐서 놓았습니다. ○
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또는 조산사의 사실확인서나 인우증명서 ○부 ○. 장제급여 신청자 주민등록상 사망신고가 되어 있으면 구비서류 없음 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서 ○부
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. . . 신청인 (서명 또는 인) 주민등록번호 수진자와의 관계 의 료 보 험 조 합 대 표 이 사 귀 하 구비서류 ○. 사망진단서 또는 사망을 인정할 수 있는 서류 ○부 ○. 의료보험증 주 : * 란은 보험자가 기재합니다. ○ ○민 ○mm×○mm ○.
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요하는 두개골골절, 우측경골 및 비골골절 등의 상해를 입힌바, 조사하여 엄히 처벌하여 주시기 바랍니다. 첨 부 서 류 ○. 진단서 ○. 목격자진술 ○. 현장사진 ○년 ○월 ○일 고 소 인 ○ ○ ○ (인) ○ ○ 경 찰 서 장(또는 ○ ○ 지 방 검 찰
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인하여 고소인으로 하여금 약 ○주간의 치료를 요하는 두피 좌상 등의 상해를 입게 한 사실이 있습니다. 첨 부 서 류 ○. 상해진단서 ○통 ○년 ○월 ○일 위 고소인 ○ ○ ○ (인) ○ ○ 경 찰 서 장(또는 ○ ○ 지 방 검 찰 청 검 사 장) 귀 중
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직도 정신병원에서 치료 중에 있는 바 피고소인을 철저하게 조사하여 엄벌하여 주시기를 간곡히 부탁드립니다. 소 명 방 법 ○. 진단서 ○ 통 ○. 목격자진술서 ○ 통 ○년 ○월 ○일 위 고소인 ○ ○ ○ (인) ○ ○ 경 찰 서 장(또는 ○ ○ 지 방 검
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심한 수치심과 모멸감을 느꼈고 피고소인의 이러한 행위를 법에 따라 엄벌하고자 이건 고소에 이른 것입니다. 소 명 방 법 ○. 진단서 ○ 통 ○. 목격자진술서 ○ 통 ○년 ○월 ○일 위 고소인 ○ ○ ○ (인) ○ ○ 경 찰 서 장(또는 ○ ○ 지 방 검
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삽입하여 고소인을 강간한 것입니다. 위와 같은 사실을 들어 고소하오니 조사하여 엄벌하여 주시기 바랍니다. 소 명 방 법 ○. 진단서 ○. 세부적인 자료는 추후 제출하겠음. ○년 ○월 ○일 위 고 소 인 ○ ○ ○ (인) ○ ○ 경 찰 서 장(또는 ○ ○
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때리고 머리채를 잡아 흔드는 등 폭행을 가한 사실이 있어 고소하오니 조사하여 엄벌하여 주시기 바랍니다. 첨 부 서 류 ○. 진단서 ○통 ○. 목격자 진술서 ○통 ○년 ○월 ○일 위 고소인 ○ ○ ○ (인) ○ ○ 경 찰 서 장(또는 ○ ○ 지 방 검 찰
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[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞쪽) 지역자활센터지정신청서 신청인 기관명 설립연월일 대표자성명 주민등록번호 주소 (전화번호 : ) 지역 자활 센터 명칭 소재지 규모 자산총액 전문인력수 지역자활센터
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합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 통 일 부 장 관 귀하 ※ 구비서류 수수료 ○. 지급사유를 증명할 수 있는 자료(진단서 등) 없 음 ○㎜ × ○㎜(일반용지 ○g/㎡) (뒷쪽) 이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다. 북한이탈주민 (신청인) 신 청
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경우에 한함) 수수료 없음 ○㎜×○㎜(신문용지 ○g/㎡(재활용품)) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면) 신청인 처리기관(담당부서) 시 ○;군 ○;구 담배업무담당부서 신청서작성 ▶ 접수 ▼ 대장정리 ▼ 소매인지정서재교부 ◀ 결
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산위생과 ┼ 수 수 료없 음 ┼ 구 비 서 류 ○. 법 제○조제○호 및 제○호에 해당되지 아니함을 증명하는 의사 의 진단서 ○부 ○. 사진(신청일전 ○월내에 촬영한 탈모정면 ○;상반신 반명함판) ○매 ┗┷┛ ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○.○.
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건강진단 비용 항목별 청구서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서
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□ EMC □ SAR □ 전기안전 (※ 신청 기자재의 시험항목을 체크하여 주시기 바랍니다) 사전통관 시험신청 □ YES (시험기관명 : 시험접수번호 : ) □ NO (※ 사전통관 신청제품인 경우 기록해 주시기 바랍니다) 제조자 제조국가 주소 「전파법」제○
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약자료 ○. 사용승인을 신청한 의사가 해당 질환의 전문적 지식과 경험을 갖추고 있음을 확인할 수 있는 문서 ○. 대상 환자의 진단서 ○. 제○조제○항제○호 피험자 동의서 양식에 준한 환자의 동의서 ○. 개발사의 공급의향서 수수료 식품의약품안전청장이 고시한
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법령안(일부개정 법률) ■ 석면안전관리법 시행규칙 [별지 제○호서식] 석면건축물안전관리인 [ ]지정 [ ]변경 신고서 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 V표시를 합니다. 접수번호 접수일 처리기간 즉시 신고인 성명(대표자) 생년월일
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