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[별지 제○호서식] (앞 쪽) 방송통신기자재등의 잠정인증 신청서 처리기한 ○일 신청인 상호 식별부호 대표자성명 사업자등록번호 주소 (우) 업무담당자 성명 : 전화 : E mail : Fax : 신청구분 □ 수입자 □ 제조자 □ 판매자 신청기자재 기기명칭 제품식별부호 기기부호 (형식기호) 기본모델명 파생모델명 용 도 적합성평가 기준적용분야 □ 무선 □ 유선 □ EMC □ SAR □ 전기안전 (※ 신청 기자재의 시험항목을 체크하여 주시기 바랍니다) 사전통관 시험신청 □ YES (시험기관명 : 시험접수번호 : ) □ NO (※ 사전통관 신청제품인 경우 기록해 주시기 바랍니다) 제조자 제조국가 주소 「전파법」제○조의○ 제○항에 따라 방송통신기자재등의 잠정인증을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 전파연구소장 귀하 ※ 구비서류(제○조 제○항 관련) ○. 기술설명서 ○. 자체 시험결과 설명서 수수료 『전파법시행령』 제○조의○에 따른 해당 수수료 ○. 사용자설명서 ○. 외관도 ○. ...부품배치도 또는 사진 ○. 회로도 ○. 대리인 지정서(별지 제○호서식의 대리인 지정(위임)서) ○mm×○mm(신문용지 ○g/㎡(재활용품))