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회사서식 > 관리

진료비 후불신청서 진료비 후불신청서 [관리번호:] 등록번호 환 자 명 부 장 입원기간 년 월 일 ～ 년 월 일 진료과 본인부담액 ￦ 후불금액 ￦ 과 장 납부방법 ○; 일시불 ○; 분할(개월간 매월 원) ○; 급여공제 ○; 현금납부/완불예정일:○ 년 월 일 후불사유 계 장 상기 진료비에 대해 위와 같은 사유로 후불을...

회사서식 > 관리

병원입원진료비 감액신청서 입원진료비 감액신청서 ○...(등록번호 :)환 자 명 진료과 환자구분 병 실 호 원 장 입 원 일 ○...퇴 원 일 ○.. .(일간) 본인총부담액 ￦ 입 금 액 ￦ 본인실부담액 ￦ 감액신청액 ￦ 감액승인액 ￦ 감 액 율%부 장 감 액 구 분 본원 및 의과대학 교직원의 배우자, 직계존비속 본교 교직.....

회사서식 > 거래/구매/외주

진료비계산서영수증 ○; ○;외래 ○; ○;입원( ○; ○;퇴원 ○; ○;중간)진료비 계산서 ○; 영수증 환자등록번호 환자성명 진 료 기 간 야간(공휴일)진료 ○.O.O부터 ○.O.O까지 ○; ○;야 간 ○; ○;공 휴 일 진료과목 질병군(DRG)번호 병실 환자구분 영수증번호(연월 일련번호) 일반외과 ○ ○ 항 간...

민원행정서식 > 4대보험

진료비 약제비 심사청구서 [별지 제○호 서식] 진료비 ○;약제비 심사청구서 처리기간 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 진료비 ○; ○; 부당이득 ○; ○; 약제비 ○; ○; 기타 청 구 인 명 칭 (기호) 보험급여 결정통지서 (납부통지서) 접수번호 (부당접수번호) 분 류 ○; ○; 단순심사 ○; ○; 의학적 심사득...

민원행정서식 > 노동부

- ○; 겸임 구분 ⑩안전 보건 관리책임자 ⑪안전 보건 총괄책임자 ⑫안전관리자 (안전관리대행기관) ⑬ 보건 관리자(보건 관리대행기관) ⑭산업 보건 의 산업안전 보건 법시행규칙 제○조의 규정 에 의하여 위와 같이 보고합니다 ○OO 년 O 월 O 일 보고인 (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하 첨부서류 ○. 자격 ○;학력 또는 경력등을 증명할 수 있는 서류(안전관리자 및 ...

민원행정서식 > 노동부

- ⑨전담· 겸임 구분 ⑩안전 보건 관리책임자 ⑪안전 보건 총괄책임자 ⑫안전관리자 (안전관리대행기관) ⑬ 보건 관리자(보건 관리대행기관) ⑭산업 보건 의 산업안전 보건 법시행규칙 제○조의 규정 에 의하여 위와 같이 보고합니다 ○OO년 O월 O일 보고인 O O O (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하 첨부서류 ○. 자격·학력 또는 경력 등을 증명할 수 있는 서류(안전관리자 및 ...

민원행정서식 > 고용노동부

- ○; 겸임 구분 ⑩안전 보건 관리책임자 ⑪안전 보건 총괄책임자 ⑫안전관리자 (안전관리대행기관) ⑬ 보건 관리자(보건 관리대행기관) ⑭산업 보건 의 산업안전 보건 법시행규칙 제○조의 규정 에 의하여 위와 같이 보고합니다 년 월 일 보고인 (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하 첨부서류 ○. 자격 ○;학력 또는 경력등을 증명할 수 있는 서류(안전관리자 및 ...

패키지.모음서식 > 사업계획서 > 사업계획서양식

사업계획서 (병원사업계획서)(투자계획과포트폴리오구성) 사업계획서 작성[사업계획서 예시]예시된 사업계획서 양식은 절대적이라 할 수는 없으며, 의원 ...

민원행정서식 > 보건복지부

- 종사자등의 건강진단규칙 제○조의 규정 에 의하여 건강진단을 실시하는 의료기관으로서 지정을 받고자 신청하오니 지정하여 주시기 바랍니다. 년월일 신청인 (서명 또는 인) 보건 소장 귀하 구비서류 ○. 신청서 ○부 ○. 병·의원개설 허가서 및 신고서 사본 ○부 ○. 임상병리사 및 방사선사의 면허증 사본 각 ○부 ○. 병리검사실, 엑스레이 촬영실, 진료실 및 대기실등의 시설조서 ○부...

민원행정서식 > 4대보험

위임장(진료내역통보서비스) 위 임 장 대리인 주 소:성 명:주민등록번호:위 사람을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 대리인으로 정하여 신청서 제출의 모든 권한을 위임합니다. 또한, 위 사람의 대리 신청에 따른 모든 책임은 본인에게 있음을 서약합니다. ○ 년 월 일 주 소:위임인 성 명:용...

민원행정서식 > 고용노동부

건강진단 비용 항목별 청구서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기간 전자문서 ○일 서 면 ○일 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④대 표 자 ⑤수령희망은행 및 계좌번호 구 분 ...

법률서식 > 기타

위임장(진료내역통보서비스) 위임장 (수임인) 성 명:주민등록번호:주 소:전 화 번 호:위 수임인을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 대리인으로 정하여 신청서 제출의 모든 권한을 위임합니다. 또한, 대리 신청에 따른 모든 책임은 본인에게 있음을 서약합니다. (위임인) 성 명:(인) 주민등통보...

회사서식 > 4대보험

인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스 이용자 인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스 이용자 추가 신청서 ※ 접수번호:○ 호 ※ 신청인 성명 주민등록번호 주 소 우편번호: 전화번호 자택:직장:HP: ID Password ※ 추가 신청할 자녀 관계 성 명 주민등록번호 관계 성 명 주민등록번호 위와 민등록번호...

회사서식 > 관리

외래진료비 감액신청서(외래용) 외래진료비 감액신청서 ○...등 록 번 호 환 자 명 원 장 진 료 과 진 료 일 자 년 월 일 본인총부담액 ￦ 선납입액 ￦ 본인실부담액 ￦ 감액신청액 ￦ 감액승인액 ￦ 감 액 율%부 장 감 액 구 분 본원 및 의과대학 교직원의 배우자, 직계존비속 본교 교직원의 배우자, 직계 직 원 친 척 선납입액...

회사서식 > 관리

진료비계산서(입원용) 입원( )진료비 계산서 등 록 번 호 진 료 과 목 환 자 성 명 환 자 구 분 병 실 진 료 기 간()일간 항 목 요 양 급 여 비 급 여 항 목 요 양 급 여 비 급 여 진 찰 료 C T 진단료 입 원 료 MRI 진단료 병 실 차 액 치료재료대 식 대 기 타 투약 ○;처방조제 소 계 주 사 료 본...

패키지.모음서식 > 사업계획서 > 사업계획서양식

사업계획서 (병상기능전환) ○년 병상 기능전환사업 계획 《 사 업 개 요 》 ■ 사업목적:요양병상 수의 확충 및 전문적 요양의료서비스의 제공을 통하여 노인환자 ... 자원이 비효율적으로 운영됨 (한국 보건 산업진흥원, ○) 과잉공급된 급성병상 일부를 장기요양병상으로 ... 내의 노인 보건 복지시설과의 연계방안에 근거한 장기요양병상 계획 지원 ○; ...

패키지.모음서식 > 사업계획서 > 사업계획서양식

사업계획서 (지역사회정신 보건 사업계획서) 팔달구 지역사회정신 보건 사업 계획서 ○. 사업명:팔달구 지역사회정신 보건 사업(이하 사업) ○. 사업목적:(○) 지역내 정신질환자중 소외되고 방치되어 ... 지역내 보건 의료 및 복지인력들의 상호협력하에 이루어지는 체계적이고 전문성 높은 지역 보건 의료지원체계를 구축하는데 기여한다. ○. 사업기간:○년 ○월 ○일부터 동년 ○월 ○일까지 ○. 사업인력 (○) 실행인력:팓달구 ...

회사서식 > 계약서서식

- 제○조제○항 및 제○조의○에 규정 된 요양에 관하여 계약담당자를 “갑”으로 하고〔 〕을(를) “을”로 하여 다음 사항을 계약한다. 제○조 ①“을”은 법 제○조제○항 각 호에 규정 된 내용의 요양을 근로자에게 행한다. ②전항의 규정 은 “갑”과 “을”이 계약서에 서명 날인한 다음날부터 그 효력이 발생한다. 제○조 ①"을“은 영 제○조제○항의 ...

민원행정서식 > 보건복지부

- 후 의료법시행규칙 제○조의 규정 에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 도지사 또는 시장·군수·구청장 귀하 구비서류 ○.건물평면도 및 그 구조설명서(거실용도 및 면적표시) ○부 ○. 진료과목 및 진료과목별 시설·정원 등의 개요설명서 ○부 ○. 관리의사의 면허증 사본 ○부 ○ ○민 ○.○.○ 승인 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○g/㎡)...

민원행정서식 > 보건복지부

□ 신고(변경신고)서 부속의료기관 개설 □ 허가(변경허가)신청서 처리기간 ... 후 의료법시행규칙 제○조의 규정 에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시 ○;도지사 또는 시장 ○;군수 ○;구청장 귀하 구비서류 ○. 건물평면도 및 그 구조설명서(거실용도 및 면적표시) ○부 ○. 진료과목 및 진료과목별 시설 ○;정원등의 개요설명서 ○부