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모자보건진료기관지정신청서

모자보건진료기관지정신청서 [별지 제○호 서식] (모자보건진료) 기관지정 신청서 처리기간 ○일 지 정 받 고 자 하 는 기 관 ① 소 재 지 (전화번호:) ② 대 표 자 성 명 ③ 주 민 등 록 번 호 ④ 의 료 기 관 명 ⑤ 병 상 수 의 료 인 ⑥ 전 문 과 목 ⑦ 의 사 면 허 번 호 ⑧ 의 사 명 ⑨ 주 민 등 록 번 호 모자보건법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 모자보건진료기관 및 피임시술기관으로 지정받고자 신청합니다. 년월일 신청인(서명 또는 인) 구청장 귀하 구비서류 ○. 의사면허증 사본 ○부 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○.○승인 (신문용지 ○g/㎡)

서 식 명 : 모자보건진료기관지정신청서
카테고리 :민원행정서식 > 공통민원
서식포멧 :
서식조회 : 19
다운로드 : 211
문서번호 : EE8-2A-77139

TAG : #모자 #보건 #진료 #기관 #지정 #신청 #신청서

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