중증 진료 등록 신청서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 6)
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중증 진료 등록 신청서 문서 양식 리스트
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) 소재지 산재보험 가입번호 사업장등록번호 장 애 인 고용현황 (최근○년) 연도 상시 근로자수 장애인 근로자수 장애인 고용률 중증 장애인수 여성 장애인수 평균임금 해당년 (기준일) 전년 (○.○) 전전년 (○.○) 장 애 인 근 로 자 근무직종 직렬구분
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국가유공자등예우및지원에관한법률에 의한 상이자 ○. 청각장애인과 시각장애인 ○. 제○호 내지 제○호 외에 항시 치료를 요하는 중증환자 ○ ○일 ○.○.○ 승인 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○g/㎡
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〔별지 제○호의서식〕 〔별지 제○호의서식〕 (제○조) 접수 번호 경찰서 No. 신규 무사고운전표시장수여신청서 처리기간 ○일 신 청 인 성 명
조회수: 196 | 다운로드: 402
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체납액 평가제외분 현황 [별지제○호서식] 체 납 액 평 가 제 외 분 현 황 청서 (월현재) (단위:백만원) 구분 세목 평가제외분 총계 공매의뢰분 등 이의 ○;심사 ○;심판청구 참가압류 ○;교부청구 소송진행 ○;회사정리 체납처분유예 결손처분유보 기 타 건수 금액 건수 금액 건수 금액 건수 금액 건수 금액 건수 금액 건수 금액 건수 금액 총 계 내 국 세 계 현 년 도 수 입 직 접 세 계 소 득 세 신 고 분 종 소 근 로 (을) ...
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지급미필금 세입미편입 명세 [별지제○호서식] 지 급 미 필 금 세 입 미 편 입 명 세 청서: 국고수표발행기간:// -// 송금요구일자 송 금 요 구 번 호 송 금 구 분 주 민 (사 업 자) 등 록 번 호 성 명 (법 인 명) 환 급 결 정 결 의 일 국 고 수 표 발 행 일 세 목 코 드 국 고 수 표 번 호 세 목 명 환 급 금 ○㎜×○㎜(백상지○g/㎡) ...
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도급공사 기본계약서 (이하 갑이라 한다)와 (이하 을이라 한다) 간에 갑이 발주자와의 계약에 관계된 공사(이하 ‘원청공사’라 한다)를 완성하기 위하여 원청공사의 일부 시공에 대하여, 다음과 같이 계약한다. 제○조 갑은 을에 대하여, 주문서를 발행하고 을은 이에 주문청서...
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재산제세과세자료 통보명세서 [별지 제○호 서식] 재산제세 과세자료 통보명세서(보관용) 청서: ( ) 기간: 년 월 일~ 년 월 일 페이지: 일 련 번 호 자료정리부 일련 번호 재 산 소 재 지 납 세 자 주 소 첨부 서류 신고서류 및 부 속 서 류 통 보 담당자 수 보 세무서 세 목 구 분 토지면적 건물면적 양도(취득)일자 성 명/상 호 납세자번호 기 타 서 류 확인 건 건 건 건 건 건 건 건 건 건 건 건 건 건 ...
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외국인투자익업감면세액추징현황집계표 [별지 제○호 서식] 외국인투자기업감면세액추징현황집계표 (금액단위: 천원) 구분 청서별 추징 법인수 세 목 감면세액 추징세액 비 고 계 ○㎜×○㎜(신문용지 ○g/㎡) ...
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여비교통지신청서 여 비·교 통 비 신 청 서 년 월 일 결 재 월 일 행 선 지 금 액 비 고 계 상기와 같이 업무처리를 위하여 여비 및
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예비적 소변경신청서 소 변 경 신 청 사건 OO가소OOO 호 원고 ○ ○ ○ 피고 ◆ ◆ ◆ 위 당사자간 귀원 OO가단OOO호 동산인도청구사건
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진료기록부(한의원차트) 차트번호 : 진 료 기 록 부 수 진 자 주민등록번호 ― 보 험 자 기관기호 주 소 성 별 남 ○;여 기관
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장소 ⑥계 좌 번 호 ⑦변경전의거래은행및계좌번호 ⑧변 경 사 유 상기와 같이 계좌를 □개설 □변경 하였으니 본인에게 지급될 □진료비 □보험금 □반환금 을 위 계좌로 입금하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신고인성명 (인) 지역본부 ○;지사장 귀하 구비서류
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부 기재사항변경 ) 신청서 조합기호 ①사업장명 ②전화번호 피보험자 ③번 호 ④성명 ⑤주민등록번호 ⑥현주소 ⑦자격취 득년월일 ⑧진료 지역 ⑨ (재교부 기재사항변경) 신청사유 ⑩ 변 경 전 ⑪ 변 경 후 재 교 부 의료보험법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여
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자격취득 기간 년 개월 자격상실 당시 상병에 대한 현재까지 요양 급 여 기 간 요양기관명 입원일수 퇴원후 투 약 일 수 외래진료 일수(○) 외래투약 일수(○) (○)과 (○) 의 중복 일 수 일 일 일 일 일 일 일 일 일 일 자격상실 당시 요양을 담당
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를 위한 법적조치에 이의가 없음. ⑶ 비품 또는 기물을 고의 또는 과실로 망실, 훼손하였을 때에는 이의 없이 변상하겠음. ⑷ 진료상 발생하는 모든 문제와 수술 또는 수술후에 일어나는 모든 문제에 대해 병원측의 진료과실이 명백한 경우를 제외하고는 병원측에
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것은 무효 입니다. * 이 계산서는 재발행되지 않습니다. * 이 계산서는 소득공제 납입증명서로 사용할 수 있습니다. * 이 진료비에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ○원장 외래진료예약증(영수증) 공 급 자 사 업 자 등 록 번 호 ○ ○ ○ 상 호
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번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 대 상 구 분 ○종 ○;○종 상 병 명 진 료 구 분 입원 ○;외래 최초진료개시일 보호연장신청기간 . . . ~ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담당의사 ○; ○; 의료보호법시행
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종합병원 □병원 □치과병원 □한방병원 □대학부속병원 □국립병원 □기타( ) 진 료 과 목 요 양 기 관 지 정 구 분 □ ○차진료기관 □ ○차진료기관 □ ○차진료기관 □ 특수진료기관 병 상 수 의 사 수 전문의 명 전공의 인턴 명 레지던트 명 수 련 구
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번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 대 상 구 분 ○종 ○;○종 상 병 명 진 료 구 분 입원 ○;외래 최초진료개시일 보호연장신청기간 . . .~ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담당의사 ○; ○; 의료보호법시행규
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