중증 진료 등록 신청서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 4)
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중증 진료 등록 신청서 문서 양식 리스트
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실 호실 ○. 본인은 위 환자가 귀 병원에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료비를 납입하고 퇴원수속을 받은바, ○. 차후 입원요양비를 精算하여 부족 금이 발생될 경우에는 위 환자 및 보증인이 연 대하여
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실 호실 ○. 본인은 위 환자가 귀 병원에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료비를 납입하고 퇴원수속을 받은바, ○. 차후 입원요양비를 精算하여 부족 금이 발생될 경우에는 위 환자 및 보증인이 연 대하여
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간이 외래 진료비 계산서?영수증 [별지 제○호서식] 간이 외래 진료비 계산서 ○;영수증 환 자 성 명 진 료 일 자 야간(공휴일) 진료 □
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본인부담금환급금지급신청서 본인부담금환급금 지급신청서 처리기간 ○일 *진료받은분 주민번호 *결정번호 금융기관명 계좌번호 예금주 이름 예금주 주민번호 수진자와 신청인과의 관계 ☞ 지급신청서 작성방법 ○
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의 추천 ⑦ 첨단 의료장비 ① 의사의 친절 및 자세한 설명 ② 간호사의 친절 및 세심한 배려 ③ 기타 병원 직원의 친절성 ④ 진료비 ⑤ 병실 및 주변 환경의 청결 ⑥ 환자와 보호자를 위한 편의시설 ⑦ 병원에서 제공하는 식사 ⑧ 각종 민원, 행정절차의 간소
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] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해보상보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공
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] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해보상보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공
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] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해보상보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공
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■ 부가가치세법 시행규칙 [별지 제○호서식(○)] 홈택스(www.hometax.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다. 동물 진료용역 매출대장(갑) 년 제 기 ( 월 일 ~ 월 일) ① 상호(법인명)
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제○호의○서식(○)] <신설 ○.○.○> 홈택스(www.hometax.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다. 동물 진료용역 매출대장(갑) ( 년 기)
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선사면허신청서 [○ I ○ 도선사면허] 사진 (○Cm×○Cm) □ ○종 도선사면허신청서 □ ○종 처리기간 ○일 ①성 명 ②주민등록번호 ～ ③주 소 ④도선구의 명칭 ⑤도선사시험의 합격일자 ⑥○종 도선사면허의 취득일자 도선법 제○조 및 동법시행규칙 제○조의
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; ■ ■ 【별지 제○호 서식】 산업재해보상보험 후유증상관리비용 이의신청서 처리기한 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 후유증상진료비 ○; ○; 후유증상약제비 신 청 인 명 칭 (기호) 후유증상 관리비용 지급결정 통지서 접수번호 분 류 ○; ○; 단순심
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도교수경력, 임상실습 책임지도교수 경력, 전공의 및 대학원생 지도 실적 ○. 봉사 : 교내 ○;외 보직, 대외활동 경력 ○. 진료 : 최근 ○년간 진료실적(임상의학교실만 해당) ※ 진료실적은 추후 병원에서 제출 예정 ○. 기타 의견 ▣ 추천과정(교실 인사
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재산현황자료(갑) [별지제○호서식] 재 산 현 황 자 료 (갑) 청서: 처리일자: (단위:원) 성 명 주민등록번호 상 호 사업자등록번호 주 소 사 업 장 주 소 주소지전화번호 사업장전화번호 세 목 코 드 납 부 기 한 계 내 국 세 농
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담 당 주 무 과 장 서 장 세 목 납부기한 가산금결정일 독촉장발부일 독촉지정납부일 일 련 번 호 교 육 (방 위) 세 주민등록번호 사업자등록번호 사 업 장 (주 소) 계 세 목 코 드 농 어 촌 특 별 세 성 명 비 고 내 국 세 체납관리번호 가 산
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번호 세 목 코 드 성 명 (상 호) 국 세 계 가 산 금 계 세 목 명 내 국 세 중가산금결정(취소)액 관 리 번 호 사업자등록번호 주민(법인)등록번호 교 육 (방 위) 세 중 가 산 금 누 계 납 부 기 한 농 어 촌 특 별 세 횟 수 ○㎜×○㎜(백상
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가지급금지불청구서 가지급금지불요청서 정 리 예 정 일 ○OO년O월O일 신청부서 담 당 과 장 부 장 이 사 주관부서 담 당 과 장 부 장 이 사 용 도 및 내 역 금 액 비 고 위의 금액을 정히 영수
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재도부여신청서(집행력있는정본) [서식례 ○] 집행력있는 정본의 재도부여신청서 집행력있는 정본의 재도부여신청 사 건 ○가단○ 대여금 원 고
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서증조사신청서 [서식예 ○] 서증조사신청서 서 증 조 사 신 청 사 건 ○가단○ 손해배상(자) 원 고 ○ 피 고 ◇◇◇ 위 사건에 관하여
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