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〔별지 제○호 서식〕 특수건강진단 분석정도관리신청서 ○. 신청기관의 개요 기 관 명 (실험실명) 기관구분 가. 특수건강진단기관 나. 지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대 표 자 전 화 번 호 F A X 실 험 실 구 분 지정 분석자 분석방법 및 분석장비 ③ 교육 여부 성 명 ①전공 ②분석장비 제조회사 모델 유기분석 무기분석 ○. 신청항목 정도관리 세부분야 ④ 지 정 항 목 ⑤ 선 택 항 목 유기분석 분야 무기분석 분야 산업안전보건법 제○조제○항, 특수건강진단 정도관리 규정 제○조의 규정에 따라 특수건강진단 분석정도관리를 신청합니다. 년 월 일 신청기관 대표자 ○; ○; 한국산업안전공단 산업안전보건연구원장 귀하 ① 산업안전보건법 시행규칙 별표○의 ○.인력기준의 마목에 해당하는 사람 ② 분석장비는 각각 HPLC, GC, AA 및 기타( ) 등으로 구분하여 기록 ③ 교육실시 일자를 기재(정도관리에 처음 참가하는 사람에 한함) ④ 연구원장이 공고한 지정항목을 전 ...부 신청 ⑤ 연구원장이 공고한 선택항목중 ○ 항목 이상을 선택하여 신청 ○㎜×○㎜(일반용지 ○g/㎡, 재활용품)