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[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 체당금반환 및 부정이득추가징수 통지서 반환 및 추가 징수의무자 ①성명 ②생년월일 ③주소 ④체당금지급액 원 ⑤거짓 그 밖의 부정한 방법으로 지급받은 금액 원 ⑥반환명령액 ⑦추가징수액 ⑧납부할금액(⑥+⑦) ⑨반환 및 추가징수결정사유 「임금채권보장법」 제○조의 규정에 의하여 년 월 일 귀하에게 지급한 체당금에 대하여 동법 제○조제○항 및 제○항의 규정에 의하여 상기와 같이 반환요구 및 추가징수를 통지하오니 붙임 납입고지서에 의하여 납부하시기 바랍니다. 년 월 일 근로복지공단○지역본부(지사)장 ○; ○; [행정삼판 ○;행정소송 안내] 동 처분에 대하여 불복이 있는 경우에는 처분이 있음을 안 날부터 ○일, 처분이 있은 날부터 ○일 이내에 행정심판을 청구하거나, 처분이 있음을 안 날부터 ○일, 처분이 있은 날부터 ○년 이내에 행정소송을 제기할 수 있습니다. ○mm×○mm(일반용지 ○g/㎡(재활용품))