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민원행정서식 > 보건복지부

전염병예방법시행규칙 전염병예방법시행규칙 제○조 (의사등의 신고와 보고) ① 전염병예방법(이하 "법"이라 한다) 제○조제○항 또 ...

민원행정서식 > 국가보훈처

등록신청서(고엽제후유(의)증 환자 ,고엽제후유증 환자 유족,고엽제후유증○세 환자)[별지 제○호서식] (앞 쪽) ┌ □ 고엽제후유(의)증 환자 등 록 신 청 서 ├ □ 고엽제후유증 환자 유족 └ □ 고엽제후유증○세 환자 처리기간 ○ 일 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (☎)④입

민원행정서식 > 식품의약품안전처

■ 약사법 시행규칙 [별지 제○의○서식] 응급상황의 임상시험용의약품 사용 승인 신청서 접수번호 접수일 발급일 처리기간 ○일 신청인 성명(의사) 명칭(의료기관) 소재지 기본정보 개발자 제품명(성분명) 대상질환명 환자 의 치료계획 대상 환자 성명(연령, 성별) 사용목적 및 사

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결핵진단서 발급신청서 [별지제 호서식] 결 핵 진 단 서 발 급 신 청 No. 민 원 전 표 ○...신 청 종 별 결 핵 진 단 서 통수 통 수 수 료 현 주 소 구 동 번지 호( 통 반) 지 참 서 류 결핵 환자 등록수첩 및 인장 신 청 자 성 명 통수 세 성 명

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임신검사 확인서 임신검사 확인서 탈리도마이드를 처방하고자 하는 환자 가 가임기 여성인 경우, 확실한 불임이 아니면 의사는 환자 가 다음과 같은 방법으로 확실하게 피임을 실시, 유지하도록 해야 합니다. 호르몬제 자궁내 피임장치 가임기 여성 환자 는 불임이나 성관계를 하

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입원서약서 입 원 서 약 서 환자 의성명 주민등록번호 ­ 주 소 성 별 남 ○;여 위 사람이 귀원에 입원함에 있어서 아래 사항을 엄수하겠으며 만일 이를 위배 할 때에는 귀원의 어떠한 조치에도 하등의 이의가 없음을 보호자와 보증인이 연대하여 서약합니다. 아 래 ○.

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행여 환자 (정신질 환자)진료 의뢰서 행여 환자 (정신질 환자)진료 의뢰서 본 적:주 소:성 명:연 령 :(세) 상기자가 아래 장소에 행여 환자 로 신음함을 발견하여 귀 병원으로 진료 의뢰하니 조치하여 주시기 바랍니다. 발 견 장 소:발 견 시 간:년 월

회사서식 > 4대보험

건강검진계산서 건강검진 계산서 영수증번호 상 호 사업자등록번호 대표자 성명 전화번호 사업장소재지 환자 성명 보호자 성명 환자 등록번호 환자 주민번호 진료 내역 진료 과목 수량 단가 금액 계 一金 ○ 원정(\○)수 납 필 (인)*이 계산서는 소득세법상 의료비 공

민원행정서식 > 국가보훈처

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 쪽) □ 고엽제후유(의)증 환자 등 록 신 청 서 □ 고엽제후유증 환자 유족 □ 고엽제후유증○세 환자 처리기간 ○ 일 ①성 명 ②주민등록 번 호 ③주 소 (☎)④입대일 ⑤계 급 ⑥군 별 ⑦군 번 ⑧질병명 ○ ○. ○. 월 남

생활서식 > 기타생활서식

치매 환자 설문지 설 문 지 Ⅰ. 다음은 치매로 입원중인 노인의 일반적 배경에 관한 질문입니다. 해당란에 간단하게 표시해 주세요. ○, 환자 의 성별은? ○) 남자()○) 여자()○. 환자 의 연령은? 만()세 ○. 환자 의 학력은? ○)무학()○)국졸()○

생활서식 > 기타생활서식

가퇴원서약서 가퇴원 서약서 환 자 명 진 료 과 입 원 일 자 년 월 일 퇴 원 일 자 년 월 일 가 퇴 원 금 ￦ 입 원 병 실 호실 ○. 본인은 위 환자 가 귀 병원에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료비를 납입하고

민원행정서식 > 보건복지부

응급 환자 이송업허가신청서 응급 환자 이송업허가신청서 처리기간 ○일 신청인 성 명 주민등록번호 주 소 전 화 번 호 업소명 전 화 번 호 소 재 지 (주사무소) 구급차 및 영업구역(시 ○;군 ○;구 단위) 별첨 (지도) 의사 성 명 주민등록번호 의사면허번호 전 화 번 호 응급

회사서식 > 거래/구매/외주

진료비계산서영수증 ○; ○;외래 ○; ○;입원( ○; ○;퇴원 ○; ○;중간)진료비 계산서 ○; 영수증 환자 등록번호 환자 성명 진 료 기 간 야간(공휴일)진료 ○.O.O부터 ○.O.O까지 ○; ○;야 간 ○; ○;공 휴 일 진료과목 질병군(DRG)번호 병실 환

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병원가퇴원서약서 가퇴원 서약서 환 자 명 진 료 과 입 원 일 자 년 월 일 퇴 원 일 자 년 월 일 가 퇴 원 금 ￦ 입 원 병 실 호실 ○. 본인은 위 환자 가 귀 병원에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료비를 납입하

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응급처치처치기록지 처치기록지 등록 ○; ○; ○; ○; <<앞 <<뒤 응급구조사 출동상황 및 응급처치기록지 응급정도 긴급 ...

교육서식 > 학원설립/운영

수인성전염병 가정통신문 가 정 통 신 문(○ 년 월) 수인성 전염병이란? 환자 나 보균자의 배설물(대변)에 오염된 음식물이나 물 또는 환자 가 직접 조리한 음식물을 먹거나 바퀴벌레, 파리 등에 의해 오염된 음식물을 먹고 나타나는 병으로 심할 경우 목숨을 잃을 수도 있답

민원행정서식 > 보건복지부

○ 입원비지원신청서 입원비지원신청서(환자 용) □ 신규 □ 기존 환자 본인 성 명 주민등록번호 연락처 Tel:H.P :

생활서식 > 기타생활서식

환자 에게 보내는 위문문 문 안 서 OO주식회사 OOO님 귀하 병환으로 입원하셨다는 소식을 듣고 매우 놀랬습니다. 평소에 그렇게도 정정하시던 분이니 가족들과 임직원 여러분들의 심려가 크셨을 줄 압니다. 그 후 용태가 어떠하신지 염려됩니다. 혹여 병상에서도 회사일 생각을

회사서식 > 4대보험

건강검진계산서(○) 건강검진 계산서 번호:상 호 :사업자등록번호:대표자 성명 :전 화 번 호:사업장 소재지:환 자 성 명 :보호자 성명: 환자 등록번호:환자 주민번호:진 료 내 역 진 료 과 목 수 량 단 가 금 액 계 一金 ○ 원정(\○)수

회사서식 > 4대보험

건강검진계산서(○) 건강검진 계산서[영수증 번호:] 상 호 사업자등록번호 대 표 자 성 명 전 화 번 호 사업장소재지 환 자 성 명 보 호 자 성 명 환자 등록번호 환자 주민번호 진 료 내 역 진 료 과 목 수 량 단 가 금 액 계 一金 ○ 원정(\○)수 납