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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 쪽) □ 고엽제후유(의)증환자 등 록 신 청 서 □ 고엽제후유증환자유족 □ 고엽제후유증○세환자 처리기간 ○ 일 ①성 명 ②주민등록 번 호 ③주 소 (☎ ) ④입대일 ⑤계 급 ⑥군 별 ⑦군 번 ⑧질병명 ○ ○. ○. 월 남 전 참 전 복 무 기 록 ⑨참전부대(중대까지) ⑩참 전 기 간 ⑪참 전 지 구 ⑫참 전 시 직 책 유 족 및 가 족 사 항(신청인을 포함한다) ⑬고엽제후유(의)증 환자등과의 관계 ⑭성 명 ⑮주민등록번호 (○)학 력 (○)직 업 (○)월소득(천원) 고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장 구 비 서 류 ○. 주민등록초본(병역사항포함) 또는 병적증명서(고엽제후유증○세환자로 등롟하고자 하는 경우를 제외한다) ○통 ○. 진단서 또는 임상소견서 사본(법제○조제○항, 제○항, 제○항에 해당하는 질병임을 확인할 수 ... 있는 것에 한한다) ○통 ○. 사망진단서 ○;진료기록등 고엽제로 인한 질병에 의하여 사망하였음을 의학적으로 확인할 수 있는 증거서류(이미 사망한 고엽제후유증환자등의 유족등록신청자에 한한다) ○통 (뒷 면) <기타서류> 수 수 료 없 음 고엽제후유증환자로 결정 ○;등록된 자중 신체검사결과 상이등급의 판정을 받은 자, 고엽제후유의증환자 또는 고엽제후유증○세환자로 결정 ○;등록된 자중 신체검사결과 장애등급의 판정을 받은 자, 이미 사망한 고엽제후유증환자등의 유족으로 결정 ○; 등록된 자는 각각 그 결과를 통지받은 날부터 ○일이내에 다음 각호의 서류를 제출하여야 합니다. ○. 호적등본 ○통 ○. 주민등록표등본(주민등록증 제시로 갈음할 수 있으며, 호적등본에 주민등록 번호가 기재 된 경우에는 제출하지 아니한다) ○통 ○. 사진(○센티미터 × ○센티미터) ○매 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 처리과정 신청인 처 리 기 관 관할지방청 또는 보훈지청 각군본부 보훈병원 보훈심사위원...