환자 관련 서식 무료 다운로드 (페이지 2)
"환자" 관련 무료 서식 목록의 2페이지입니다.
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서 [ 영수증 번호 : ] 상 호 사업자등록번호 대 표 자 성 명 전 화 번 호 사업장소재지 환 자 성 명 보 호 자 성 명 환자등록번호 환자주민번호 진 료 내 역 진 료 과 목 수 량 단 가 금 액 계 一金 ○ 원정( \ ○ ) 수 납 필 (인) * 이
조회수: 52 | 다운로드: 224
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호 : 관 계 : ○ 년 월 일 위 임 자 : (인) 주민등록번호 : 주 소 : 전 화 번 호 : ● 의료법 제○조에 의하면 환자 의무기록의 열람 및 사본교부는 환자의 동의가 있어야 하므로 환자의 동의 없이 그 누구도 의무기록의 사본을 발행 받을 수 없습
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약제비계산서 약 제 비 계 산 서 (요양기관보관용, 환자보관용) 영 수 증 번 호 사업자등록번호 상 호 O O O O 사업장 소재지 OO시 OO구 OO동 OO번지 성 명 O O O
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약제비계산서 약 제 비 계 산 서 (요양기관보관용, 환자보관용) 영 수 증 번 호 사업자등록번호 상 호 O O O O 사업장 소재지 OO시 OO구 OO동 OO번지 성 명 O O O
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차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비 ○. 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상에 대한 진료비. ○. 교통사고환자가 지정진료에 관한규칙(보건복지부령)에 의하여 지정 진료를 받은 경우에 그 지정진료비. 다만, 당해 환자의 상태 또는 상병이
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차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비 ○. 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상에 대한 진료비. ○. 교통사고환자가 지정진료에 관한규칙(보건복지부령)에 의하여 지정 진료를 받은 경우에 그 지정진료비. 다만, 당해 환자의 상태 또는 상병이
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) 처분결과 : □ 후유증 □ 후유의증 □ 비해당 ③신청인이 주장하는 질병명 (고엽제관련질병) ○. ○. ○. 고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 재검진을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 지방
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통해서 되며 소아에게 감염률이 높음 ○시간~○일 심한 복통, 구토, 경련, 고열, 설사 (심하면 혈액, 농이 섞임) 장티푸스 환자의 보균자의 대소변에 오염된 물 또는 음식물 ○일~○일 지속적인 고열(치료하지 않는 경우 ○ ○주간 지속), 상대적 서맥, 두
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병상 기능전환사업 계획 《 사 업 개 요 》 ■ 사업목적 : 요양병상 수의 확충 및 전문적 요양의료서비스의 제공을 통하여 노인환자 등 장기요양환자의 장기요양서비스 수요 충족 ■ 사업내용 : 요양병원 신축비, 급성병상을 요양병상으로 기능전환하는데 따른 시설
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결핵정보관리보고서(환자신고용) F A X 신고용 결핵정보관리 보고서(환자신고용) 수신: 보건소장 FAX No.: 발생보고 (○ ○항) [인적사항]
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quot;을“은 영 제○조제○항의 규정에 의하여 관할 지역본부(지사)장(이하 ”관할지사장“이라 한다)이 요양하도록 결정한 산재환자의 요양과 후유증상진료를 담당한다. 다만, 긴급 부득이한 사유로서 요양신청서를 제출하지 못하는 산재환자에 대하여는 수급자격이
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공의 범위와 사용목적 ○; 정보제공의 범위 조사기준일 현재 동의자 명의의 금융자산액 ○; 사용목적 : 희귀 ○;난치성질환자 의료비 지원사업 대상자 선정을 위한 자산조사 ○. 금융거래정보제공동의자 동의자 성명 주민등록번호 주 소 동의확인 (서명) 인
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병원진료소견서(대학) 진료소견서 원부대조필 ○; ○; 병록번호 연 번 호 주민등록번호 환자의 성명 성별 남.여 생년 월일 년 월 일 연 령 만 세 환자의 주소 전 화 : 병 명 □ 임상적추정 □ 최종진단 한 국 질
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병원진단서(대학) 진 단 서 원부대조필 ○; ○; 병록번호 연 번 호 주민등록번호 환자의 성명 성별 남.여 생년 월일 년 월 일 연 령 만 세 환자의 주소 전 화 : 병 명 □ 임상적추정 □ 최종진단 한 국 질
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진료신청서(응급센터) 진료신청서 (응급의료센터) ○ 년 월 일 등록번호 환자구분 □ 보험 □ 일반 환 자 명 진 료 과 주민등록번호 전화번호 현 주 소 본인(신청인)은 응급의료센터를 이용하는데 있어 응
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입원신청서 입 원 신 청 서 처리기간 ○ 일 환 자 성 명 주민등록번호 주 소 보 호 자 성 명 주 소 (전화번호 : ) 환자와의 관계 입 원 구 분 ○; ○; 국비 ○; ○; 사비 OOOO병원운영규칙 제○조의 규정에 의하여 관계서류를 첨부하여 입
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위급상황에서 행동하지 못하는 이유는 다음과 같다. ○;주변사람들에 대한 의식 ○;위급한상황이 사실인가 하는 불확실성 ○;환자에 대한 불확실성 ○;부상과 질병의 형태 ○;질병에 감염되지 않을까 하는 두려움 ○;잘못되지 않을까 하는 두려움 ○;고
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, 눈꼽, 눈물, 이물감이 심하고 염증이 각막으로 퍼지면 각막상피가 벗겨지면서 심한 통증으로 눈을 뜰 수 없을 정도가 되며, 환자의 약 반수정도에서 시력감퇴를 호소하는데 이는 표층각막염 때문이며 발병 후 ○주가 지나면 생길 수 있습니다. 이 시기에 적절한
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법령안(일부개정 법률) ■ 취업 후 학자금 상환 특별법 시행규칙[별지 제○호서식] 장기미상환자 조사 사전 안내문 성 명: 주 소: 귀하께서는 년 월 일 현재, 졸업 후 ○년이 지날 때까지 상환내역이 없거나 상환이 개시된
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자주 묻는 질문 (FAQ)
- (Q) [사망 진단서] 사망 진단서는 어떤 목적에서 발급되나요?
- 의료기관에서 환자가 사망한 사실과 사망 원인을 의학적으로 증명하기 위해 발급하는 공식 문서입니다.
- (Q) [혈압 관리표] 이 서식은 언제 누구에게 사용되나요?
- 고혈압 관리가 필요한 환자, 건강 관리 프로그램에 참여하는 사람, 의료기관 등에서 사용됩니다.
- (Q) [간병일지] 간병일지는 어떤 경우에 사용되나요?
- 노약자, 중환자, 회복 중인 환자 등 장기 간호가 필요한 상황에서 보호자나 간병인이 매일 기록을 남기기 위해 사용됩니다.