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과오납환급보험료등 정산지불각서 과오납환급보험료등 정산지불각서 성 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 연 락 처 : 상기 본인은 아래의 건강보험료 과오납 보험료등 환급액에 대하여 해당 가입자에게 정산지급은 물론, 추후 정산에 따른 문제가 발생할 경우 본인이 책임질 것을 서약합니다 ◎사업장명칭(기호) : ◎과오납 보험료등 환급금 수령액 : ○○ 년 월 일 국민건강보험공단 ○○○○지사장 귀중

지불각서 지 불 각 서 환 자 명 : OOO 주민등록번호 : 주 소 : OO시 OO구 OO동 OO번지 전 화 번 호 :OOO OOO OOOO 금 액 : 금 원정 (￦ 원정) 지급기일 : ○○OO년 O월 O일 진료구분 : ○○○○; 입 원 ○○○○; 외 래 ○○○○; 응급실 본인은 위 환자가 ○○대학교 의과대학 병원에서 진료를 받는 동안 발생한 비용 중 지불하지 못한 위 금액과 관련하여 아래와 같이 준수할 것을 서약합니다. ○. 위 금액을 지급 기일까지 반드시 납부한다. ○. 지급 기일까지 납부하지 못하였을 경우 그 익일부터 ... 완납일 까지 미 납입액에 대한 연체이자(연 ○할 ○푼)를 추가로 납부한다. ○. 금액이 미납되었을 경우 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제○○조 및 주민등록법시행령 제○○조의 규정에 따라 본인의 각종 세금관련 과세증명서 및 주민등록증, 초본을 귀 병원에서 발급 및 열람하는 것을 동의하며, 이를 위임한다. ○. 지급기일 전이라도 귀 병원에서 채권확보가 필요할 경우 본인의 재산을 가압류하는데 동의한다. ○. 만약 지급기일까지 납부하지 않을 경우 귀 병원의 여하한 의법조치에도 이의를 제기하지 않는다. ○○OO년 O월 O일 서약인 O O O (인) ※ 연대보증인 ※ ○. 주 소 : ○○시 ○○구 ○○동 OO번지 연 락 처 : OOO OOO OOOO 주민등록번호 : 직장명 : 직장 전 화 : OOO OOO OOOO 재 산 상 태 : ○○○○; 자 택 ○○○○; 전 세 ○○○○; 월 세 성 명 : (인) ○. 주 소 : ○○시 ○○구 ○○동 OO번지 연 락 처 : OOO OOO OOOO 주민등록번호 : 직장명 : 직장 전 화 : OOO OOO OOOO 재 산 상 태 : ○○○○; 자 택 ○○○○; 전 세 ○○○○; 월 세 성 명 : (인) ○○대학교 의과대학 병원장 귀하

지 불 각 서 지 불 각 서 환 자 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 전화번호 : 금 액 : 금 원정 (￦ 원정) 지급기일 : 년 월 일 진료구분 : 입원 외래 응급실 본인은 위 환자가 ○○ 병원에서 진료를 받는 동안 발생한 비용 중 지불하지 못한 위 금액과 관련하여 아래와 같이 준수할 것을 서약합니다. ○. 위 금액을 지급 기일까지 반드시 납부한다. ○. 지급 기일까지 납부하지 못하였을 경우 그 익일부터 완납일 까지 미 납입액에 대한 연체 이자(연 ○할 ○푼)를 추가로 납부한다. ○. 금액이 미납되었을 경우 공공기관의 개인정보 보 ...호에 관한 법률 제○○조 및 주민등록법시행령 제○○조의 규정에 따라 본인의 각종 세금관련 과세증명서 및 주민등록등, 초본을 귀 병원에서 발급 및 열람하는 것을 동의하며, 이를 위임한다. ○. 지급기일 전이라도 귀 병원에서 채권확보가 필요할 경우 본인의 재산을 가압류하는데 동의한다. ○. 만약 지급기일까지 납부하지 않을 경우 귀 병원의 여하한 의법조치에도 이의를 제기하지 않는다. 년 월 일 서약인 : (인) ※ 연대보증인 ※ ○. 주 소 : 자택전화 : 주민등록번호 : 직장명 : 직장전화 : 성 명 : ○○○○○; ○○○○○; 재산상태 : □ 자택 □ 전세 □ 월세 ○. 주 소 : 자택전화 : 주민등록번호 : 직장명 : 직장전화 : 성 명 : ○○○○○; ○○○○○; 재산상태 : □ 자택 □ 전세 □ 월세 ○○○ 병원장 귀하

○○○○○ 지불이행각서(생플○) 지 불 각 서 환 자 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 전화번호 : 금 액 : 금 원정 (￦ 원정) 지급기일 : 년 월 일 진료구분 : 입원 외래 응급실 본인은 위 환자가 이화여자대학교 의과대학 부속 목동병원에서 진료를 받는 동안 발생한 비용 중 지불하지 못한 위 금액과 관련하여 아래와 같이 준수할 것을 서약합니다. ○. 위 금액을 지급 기일까지 반드시 납부한다. ○. 지급 기일까지 납부하지 못하였을 경우 그 익일부터 완납일 까지 미 납입액에 대한 연체이자(연 ○할 ○푼)를 추가로 납부한다. ○. 금 ...액이 미납되었을 경우 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제○○조 및 주민등록법시행령 제○○조의 규정에 따라 본인의 각종 세금관련 과세증명서 및 주민등록등, 초본을 귀병원에서 발급 및 열람하는 것을 동의하며, 이를 위임한다. ○. 지급기일 전이라도 귀 병원에서 채권확보가 필요할 경우 본인의 재산을 가압류하는데 동의한다. ○. 만약 지급기일까지 납부하지 않을 경우 귀 병원의 여하한 의법조치에도 이의를 제기하지 않는다. ○○OO 년 O 월 OO 일 서약인 : ○○○○○; ○○○○○; ※ 연대보증인 ※ ○. 주 소 : 자택전화 : 주민등록번호 : 직장명 : 직장전화 : 성 명 : ○○○○○; ○○○○○; 재산상태 : 자택 전세 □ 월세 ○. 주 소 : 자택전화 : 주민등록번호 : 직장명 : 직장전화 : 성 명 : ○○○○○; ○○○○○; 재산상태 : 자택 전세 □ 월세 서약인 : ○○○○○; ○○○○○; OOOO 귀하

지불각서 지불각서 성 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 전화번호 : 금 액 : 금 원정 (￦ 원정) 지급기일 : 년 월 일 본인은 위 ○○○회사의 대금 지불과 관련하여 발생한 비용중 지불 못한 위 금액과 관련하여 아래와 같이 준수할 것을 서약합니다. ○. 위 금액을 지급 기일까지 반드시 납부한다. ○. 지급 기일까지 하지 못하였을 경우 그 익일부터 완납일 까지 미납입액에 연체이자(연 ○○%)를 추가로 납부한다. ○. 금액이 미납되었을 경우 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제○○조 및 주민 등록 시행령 제○○조의 규정에 따라 본 ...인의 각종 세금관련 과세증명서 및 주민 등록 등, 초본을 귀 회사에서 발급 및 열람하는 것을 동의하며, 이를 위임한다. ○. 지급기일 전이라도 귀 회사에서 확보가 필요할 경우 본인의 재산을 가압류 하는데 동의 한다. ○. 만약 지급기일까지 납부하지 않을 경우 귀 병원의 여하한 의법조치에도 이의를 제기 하지 않는다. 년 월 일 서약인 : (인) ※ 연대보증인 ※ ○. 주 소 : 자택전화 : 주민등록번호 : 직장명 : 직장전화 : 성 명 : (인) 재산상태 : ○○○○○; ○○○○○; 자택 ○○○○○; ○○○○○; 전세 ○○○○○; ○○○○○; 월세 ○. 주 소 : 자택전화 : 주민등록번호 : 직장명 : 직장전화 : 성 명 : (인) 재산상태 : ○○○○○; ○○○○○; 자택 ○○○○○; ○○○○○; 전세 ○○○○○; ○○○○○; 월세 ○ ○ 주식회사 귀 하

물품대금 지불서역서 물품대금 지불서역서(각서) 채권업체(갑 ○) 상 호 : 회사명 대표자 : 홍 길 동 사업자번호 : ○○○ ○○ ○○○○○ 주 소 : 서울시 삼성동 ○○○번지 (유통단지 라동 ○호) 전화:○○)○○○ ○○○○ 채권업체(갑 ○) 상 호 : 회사명 대표자 : 김갑동 사업자번호 : ○○○ ○○ ○○○○○ 주 소 : 서울시 구로본동 ○○○○번지 (유통단지 라동 ○호) 전화:○○)○○○ ○○○○ 채무업체(을) 상 호 : (주)회사명 대표자 : 이 길 동 사업자번호 : ○○○ ○○ ○○○○○ 주 소 : 서울시 강남구 삼성동 ...(빌딩 ○층) 전화:○○)○○○ ○○○○(대) 제 목 : 물품대금 지불에 대한 서약서(각서) 관련근거 :○) ○○○○년 ○월○○일 (거래내역 / 세금계산서) ￦○,○○○,○○○ . ○) ○○○○년 ○월○○일 (거래내역 / 세금계산서) ￦○.○○○,○○○ 의 ○건. 내 용 : 위 사실 관련근거에 의한, (을)회사명 은 (갑 ○)회사명 / (갑 ○)회사명 상기와 같이 물품공급을 받은 바, 이에 대금지불을 ○차 ○○○○년○○월○○(근거○항)금액￦○,○○○,○○○원 과 ○차 ○○○○년○○월○○일(근거○항)금액￦○,○○○,○○○원 을 (기안업수)하여, 지불할 것을 본 서약서에 약속날인 합니다. ○○ 년 월 일 채권업체(갑 ○) : 회사명 홍 길 동 (印) , 채권업체(갑 ○) : 회사명 김 갑 동 (印) 채무업체 : (주)회사명 대표이사 : 이 길 동 (印) 직무책임 (대리인) : (印)