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사업장폐기물배출자신고서 [별지 제○호서식] (앞쪽) □ 신 고 서 사업장폐기물배출자 □ 변경신고서 (시행규칙 제○조제○항제○호 및 제○항에 해당하는 경우) 처리기간 ○일 신 고 인 ① 상호 (명 칭) ②사업자등록번호 ③ 성명 (대표자) ④ 주민등록번호 ⑤ 주소 (사업장) (전화 : ) ⑥ 업 종 ⑦ 주원료명 및 사용량 (톤/연) ⑧ 주생산품명 및 생산량 (톤/연) ⑨ 제조공정 사업장폐기물의 배출 및 처리계획 ⑩ 폐기물의 종류 ⑪성상 ⑫배출량 ⑬운반 ⑭처리 톤/월 톤/연 운반자 운반량 처리구분 업소명 처리 방법 처리량 (톤/연) □ □ ⑮ 변경사항 변 경 전 변 경 후 ??변경사유 □ 제○조제○항 폐기물관리법 제○조제○항 및 동법시행규칙 의 규정에 □ 제○조제○항 □ 신 고 의하여 사업장폐기물배출자의 를 합니다. □ 변경신고 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 시장 ○;군수 ○;구청장 귀하 구비서류 ○. 변경을 증명할 수 있는 서류 ○. 사업장폐기물배출자신고필증 수 수 료 없 음 ...○ ○민 ○mm×○mm ○. ○. ○. 승인 (일반용지 ○g/㎡(재활용품)) (뒤쪽) <작성요령> ○. ⑥란은 한국표준산업분류(소분류)에 의한 업종명을 기재하여야 합니다. ○. ⑨란은 원료의 저장 및 투입점으로부터 최종제품이 출하될 때까지의 전공정을 작업단위별로 작성하되, 원료 ○;부원료 ○;첨가물의 투입점과 폐기물의 배출점을 표시하여야 합니다. ○. ⑩란은 당해 사업장에서 발생되는 폐기물을 지정폐기물과 지정외폐기물로 구분하여 모두 기재(방법 : 지정폐기물 ■, 지정폐기물외 폐기물 □)하되, 광재 ○;분진 ○;폐주물사 ○;폐사 ○;폐내화물 ○;도자기조각 ○;소각재, 안정