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[별지 제○호의○서식] (앞쪽) [별지 제○호의○서식] (앞쪽) 사 무 조 합 번 호 고용보험징수비용교부금등지급신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 (대 표 자) ①이 름 ② 주민등록번호 ③주 소 (전화： ) 보 험 사무조합 ④명 칭 (전화： ) ⑤ 소 재 지 ⑥ 계(⑬+⑮) 교부금 지급청구액 (⑬) 지원금 지급청구액 (⑮) 징 수 비 용 교 부 금 신 청 내 역 사 업 규모별 ⑦ 수납율 ⑧사 업 체 수 ⑨징수할 금 액 ⑩국 고 납부액 ⑪교 부 비 율 ⑫기초실비 (○천원×⑧란) ⑬청구금액 (⑩×⑪×⑫) 계 ○인 미만 소 계 ○% 이상 ○% 이상 ○% 미만 ○인 소 계 미만 ○% 이상 ○인 ○% 이상 미만 ○% 미만 ○인 이상 소 계 ○% 이상 ○% 미만 보 험 사 무 촉 진 지 원 금 신 청 내 역 사 업 규 모 ⑭ 사 업 체 수 ⑮ 청 구 금 액 비 고 계 ○ 인 이 하 ○ 인 초 과 고용보험법시행령 제○조 및 동법시행규칙 제○조의○제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 ... 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 지방노동(청 · 사무소)장 귀하 구비서류：사업규모별 징수금 국고납부액명세서(별지 제○호서식) ○부 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 처 리 지급여부 ○. 지급 ○. 부지급 지급액 원 ※ 결 재 담 당 주 무 과 장 청 (소) 장 결재연월일 . . . ○ ○ ○민 ○. ○. ○. 개정승인 ○mm×○mm (일반용지(재활용품) ○g/㎡) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷쪽) 신 청 인 경 유 기 관 처 리 기 관 없 음 지 방 노 동 관 서 ( 제 출 ) 신 청 → 접 수 ↑ (관 리 과) ↓ 확 인 ○;검 토 (관 리 과) ↓ 결 재 (청 ○; 소 장) ↓ 전 산 입 력 ( 통 보 ) (관 리 과) ○ ○민 ○. ○. ○. 개정승인 ○mm×○mm (일반용지(재활용품) ○g/㎡)