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(뒷쪽) [별지 제○호서식] (앞쪽) 근로조건위반손해배상청구신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) ④사업장명 ⑤근 무 부 서 ⑥종사업무 ⑦입 사 일 년 월 일 피 신 청 인 ⑧사업장명 ⑨사업의종류 ⑩대표자명 ⑪주민등록번호 ⑫근로자수 ⑬전 화 번 호 ⑭소 재 지 ⑮신청이유 및청구금액 근로기준법 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 근로조건 위반을 이유로 한 손해배상청구를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 지방노동위원회 위원장 귀하 구비서류 : ○. 근로계약서 사본 ○. 사용자의 근로조건 위반사실을 입증하는 자료 ※ ⑮란은 뒷쪽의 기재 요령을 참고하시기 바랍니다. 수수료 없 음 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○.○. 승인 신문용지 ○ｇ/㎡(재활용품) (뒷 쪽) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 청 인 처 리 기 관 노 동 위 원 회 신 청 서 · → 접 수 ( 사 무 국) ↑ ↓ 통 ... 확인 ○;검토 (심사담당) 보 ↓ 심의 ○;의결 (심판위원회)