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별지 제○호 서식 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞면) 산업재해보상보험 ○. 통 상 근 로 계 수 적 용 제 외 신 청 서 처리기간 ○일 산 재 근로자 성 명 생 년 월 일 채용연월일 재해발생일 년 월 일 주 소 □□□ □□□ ☎ : 휴대전화 : E mail 직종 수급권자 성 명 생 년 월 일 근로자와의관계 주 소 □□□ □□□ ☎ : 휴대전화 : E mail 산업재해보상보험법 시행령 제○조에 따라 통상근로계수 적용제외 신청을 합니다. 년 월 일 신 청 인(근로자 또는 수급권자) : (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 ※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다. 접수일자 접수번호 처리기한 . . . (○mm×○mm, 신문용지 ○g/㎡)