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<별지 제○호 서식> <별지 제○호 서식> 위 원 장 부산지구배상심의회 접수 담 당 위 원 간 사 ○년 월 일 전 결 ○년 제 호 배 상 신 청 서 부산지구배상심의회 위원장 귀하 국가배상법 제○조의 규정에 의하여 아래와 같이 배상신청을 합니다. 년 월 일 신 청 인 성 명 : (인) 주민등록번호 : 주 소 : 전화번호 : h ○;p ,☏ 직 업 : 피해자와의 관계 : 다음 에게 국가배상신청에 관한 일체의 권한을 위임함. 위임인 성 명 : (인) 대리인 성 명 : (인) 주민등록번호 : 주 소 : 전 화 번 호 : 피 해 자 성 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 직 업 : 기왕의 신체상해 : 사고개요(상세한 것은 별지에 기재함) 발생일시 : 발생장소 : 가해자 소속 : 성 명 : 사고내용 : 신 청 액 요 양 비 : 원 휴업배상 : 원 장해배상 : 원 유족배상 : 원 장 례 비 : 원 위 자 료 : 원 재산손해 : 원 기 타 : 원 합 계 : 원 위 사고와 관련하여 ...이미 지급받은 금액 내 역 금 액 지급일자 지 급 자 (해 당 사 항 없 음) 사전지급 신 청 액 내 역 금 액 사 유 (해 당 사 항 없 음) 구비서류 (뒷면 참조) 신청서를 제출하는 데 있어서의 주의 ○. 신청서는 신청인의 주소지 소재지 또는 사고발생지를 관할하는 본부심의회 소속 지구심의회에 제출하거나 특별심의회 소속 지구심의회에 제출하여야 합니다. ○. 대리인에 의하여 이 신청을 할 때에는 대리인에게 배상금의 신청 및 수령을 위임하는 위임장을 첨부하여야 합니다. ○. 신청시에는 아래 표에 해당하는 서류와 주민등록등본 (법인인 경우에는 그 등기부등본)을 첨부하여 주시고, 위 각 심의회에서 요청이 있을 때에는 그 서류를 제출하여 주시기 바랍니다. ○. 신청인이 피해자가 아닐 때에는 반드시 신청할 권리 있음을 증명하는 서류(예 : 호적등본)를 첨부하여야 합니다. ○. 신청시 기재란중 지면부족일 경우에는 별지를 사용할 수 있습니다. ○. 위의 서류 이 외에도 손해의 내용을 명백히 하는...