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○ 어업권등의보상청구서 [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> (앞 면) 어 업 권 등 의 보 상 청 구 서 (제○조제○항관련) 처 리 기 간 시 ○;군 ○;구○ 일 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 시 ○;도 시 ○;군 ○;구 읍 ○;면 ○;동 리 ○;동 번지 어업권 또는 ④어업의 종류 어업 ⑤면 허 번 호 제 호 공작물의표시 ⑥공작물의종류 ⑦공작물의규모 ㎡ ⑧처 분 사 항 ⑨처분일자 년 월 일 손 해 의 내 용 ⑩손해액 ⑪내 역 ⑫산 출 근 거 ⑬손 실 액 과 내 역 및 산 출 방 법 (○)청구보상금액 일금 원정 수산업법 제○조제○항과 수산업법시행령 제○조제○항 및 어업면허및어장 관리에관한규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 어업권등의 손실에 대한 보상 을 받고자 신청합니다. ○ . O . O . 신청인 (서명 또는 인) 시장 ○;군수 ○;구청장 귀하 구비서류 수 수 료 ○. 손실액과 그 내역 및 산출방법에 관한 증빙서류 ○부 ○원 ※ 기재요령 : ①～ ...③의 란에는 법 제○조제○항의 규정에 의하여 공사의 명령을 받은 자(법인 또는 단체 포함)도 포함하여 기재한다. ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○.○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡)