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○ 영화필름등의제출보상청구서 (별지 제○호서식) (앞쪽) 영화필름등의제출보상청구서 처리기간 ○일 영화필름등 제출번호 : 제 호 ①영화제목 ②규 격 ③수 량 ④가 액 ⑤보 상 액 ⑥비 고 영화진흥법 제○조제○항 및 동법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 제출된 영화필름 등에 대한 보상을 청구합니다. ○ 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 청구인 ○) 제 작 자 : ○) 주 소 : ○) 전 화 : ○) 주민등록번호(청구인) : ○) 거래금융기관명 : ○) 계좌번호 : 한국영상자료원 이사장 귀하 수 수 료 없 음 * 이 신청서는 무료로 드립니다. ○m×○mm ○ ○민 (신문용지 ○g/㎡) ‘○.○.○ 제정