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별지 제○호서식 [별지 제○호서식] 상 ( 년 ) 작업환경측정 정도관리 면제신고서 하 처리기간 즉 시 ○. 면제기관 개요 기 관 명 대 표 자 소 재 지 □□□ □□□ 전화번호 기관구분 ○; 사업장위탁측정기관 ( ) ○; 사업장자체측정기관 ( ) ○; 기타( ) ○. 정도관리 면제 항목 ○; 유기화합물 분야 ( ) ○; 금 속 류 분 야 ( ) ○; 기 타 분 야 ( ) ○. 분석인력 및 분석장비 변경유무 ○; 면제신고서 접수마감일 이전 ○년 이내에 분석인력의 변경유무 (유, 무) ○; 면제신고서 접수마감일 이전 ○년 이내에 분석장비의 변경유무 (유, 무) 작업환경측정및정도관리규정 제○조의○의 규정에 의하여 작업환경측정 정도관리를 면제받고자 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 한국산업안전공단 산업안전보건 연구원장 귀하 ’○. ○. ○ 승인 ○㎜×○㎜(일반용지○g/㎡(○급))