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양식 제○호 [양식 제○호] 사 망 신 고 서 ( 년 월 일) ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다. ① 사 망 자 등록기준지 주소 세대주 및 관계 의 성명 한글 성 별 주민등록 번 호 한자 ○; ○;남 ○; ○;여 사망일시 년 월 일 시 분(사망지 시각: ○시각제로 기재) 사망장소 장소 시(도) 구(군) 동(읍,면) 리 번지 구분 ○; ○;주택내 ○; ○;의료기관 ○; ○;시설기관(양로원, 고아원 등) ○; ○;산업장 ○; ○; D.O.A(병원 이송 중 사망) ○; ○;공로(도로,차도) ○; ○;기타( ) ②기타사항 ③ 신 고 인 성명 ○; ○;(서명 또는 무인) 주민등록번호 자격 ○; ○;동거친족 ○; ○;비동거친족 ○; ○;동거자 ○; ○;기타(의 자격： ) 주소 전화 이메일 ※ 다음은 국가의 인구정책 수립에 필요한 자료로「통계법」제○조 및 제○조에 의하여 성실응답 의무가 있으며 개인의 비 ...밀사항이 철저히 보호되므로 사실대로 기입하여 주시기 바랍니다. ④ 사 망 종 류 ○; ○;병사 ○; ○;사고사⇒ ○; ○;기타 ⑤ 사 고 종류 ○; ○;교통사고 ○; ○;자살 ○; ○;추락사고 ○; ○;익사사고 ○; ○;타살 ○; ○;기타( ) 발생 지역 ○; ○;현주소지와 같은 시군구 ○; ○;다른 시군구( 시도, 시군구) ○; ○;기타( ) 발생 지역 ○; ○;주택 ○; ○;공공장소(학교, 병원 등) ○; ○;도로 ○; ○;상업 ○;서비스시설(상점, 호텔 등) ○; ○;산업 ○;건설현장 ○;농장(논밭, 축사, 양식장 등) ○; ○;기타( )