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위탁처리지정신청서 [별지 제○호 서식](개정 ○. ○. ○) □위탁처리 지 정 신 청 서 □자가처리 처리기간 ○일 신 고 인 ①상 호(사업장명칭) ②성 명(대표자) ③ 주민등록번호 ④주 소 (전화번호) ⑤사 업 자 소 재 지 (전화번호) 신 청 내 역 ⑥업 종 ⑦ 종 별 종 ⑧주 생 산 품 목 ⑨배출시설설치허가번호 제호 ⑩ 허 가 일 년 월일 ⑪위 탁 폐 수 예 정 량 ㎡/일 ⑫ 위탁계수종류 ⑬폐 수 처 리 업 소 명 (전화번호) ⑭자 기 처 리 폐 수 예 정 량 ⑮ 폐 수 종 류 (○)폐 수 배 출 시 설 내 역 시 설 명 규모 대 수 시 설 명 규모 대 수 폐 수 방 지 기 설 명 수질환경보전법시행령 제○조 및 동법시행규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여 □폐수위탁처리자, □폐수자가처리자 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하 구비서류 수 수 료 없 음 ○. 배출시설의 설치내역서 ○부 ○. 처리할 폐수의 종류·수량 및 오염물질별 농도등에 대한 예측 내역서(위탁 ...처리지정의 경우에 한함) ○부 ○. 폐수의 성상별 저장시설 또는 고정식 용기의 설치계획 및 그 도면(사진제판 시설 및 자동필름 현상시설 등 사진계수 위탁업소의 경우를 제외)○부 ○. 자가처리에 따른 처리공정 및 그 도면○자가처리지정의 경우에 한함) ○부 ○. 폐숴리업허가를 받은 자와의 위탁계약서(위탁처리지정의 경우에 한함) ○부 ○. 기술감리결과에 의한 의견서(자가처리지정의 경우에 한함) ○부 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○. ○승인 (신문용지 ○g/㎡)