위탁처리지정신청서 서식 무료 다운로드

□위탁처리

지   정   신   청   서

□자가처리

처리기간

20일

신

고

인

①상 호(사업장명칭)

②성    명(대표자)

③ 주민등록번호

④주          소

(전화번호               )

⑤사 업 자 소 재 지

(전화번호               )

신

청

내

역

⑥업 종

⑦ 종    별

종

⑧주 생 산 품 목

⑨배출시설설치허가번호

제      호

⑩ 허  가  일

년    월    일

⑪위 탁 폐 수 예 정 량

㎡/일

⑫ 위탁계수종류

⑬폐 수 처 리 업 소 명

(전화번호               )

⑭자 기 처 리 폐 수 예 정 량

⑮ 폐 수 종 류

(16) 폐  수  배  출  시  설  내  역

시   설   명

규     모

대 수

시  설  명

규     모

대 수

폐 수 방 지 기 설 명

수질환경보전법시행령 제4조 및 동법시행규칙 제19조 제1항의 규정에 의하여 □폐수위탁처리자, □폐수자가처리자 지정을 신청합니다.

                    년         월        일

신청인                     (서명 또는 인)

귀하

구비서류

수 수 료

없    음

1.  배출시설의 설치내역서 1부

2.  처리할 폐수의 종류·수량 및 오염물질별 농도등에 대한 예측

내역서(위탁처리지정의 경우에 한함) 1부

3.  폐수의 성상별 저장시설 또는 고정식 용기의 설치계획 및 그 도면(사진제판 시설 및 자동필름 현상시설 등 사진계수 위탁업소의 경우를 제외)1부

4.  자가처리에 따른 처리공정 및 그 도면9자가처리지정의 경우에 한함) 1부

5.  폐숴리업허가를 받은 자와의 위탁계약서(위탁처리지정의 경우에 한함) 1부

6.  기술감리결과에 의한 의견서(자가처리지정의 경우에 한함) 1부