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배출시설 (위탁처리,자가처리) 지정신청서 [ 별지 제○호 서식] (개정 ○. ○. ○) □ 위탁처리 지 정 신 청 서 □ 자가처리 처리기간 ○ 일 보 고 인 ① 상호(사업장명칭) ② 성 명(대 표 자) ③ 주민등록번호 ④ 주 소 (전화번호 : ) ⑤ 사 업 장 소 재 지 (전화번호 : ) 신 청 내 용 ⑥ 업 종 ⑦ 종 별 종 ⑧ 주 생 산 품 목 ⑨ 배출시설설치허가번호 제 호 ⑩ 허 가 일 년 월 일 ⑩ 위탁폐수예정량 ㎡/일 ⑪위탁폐수종류 ⑫ 폐수 처리 업소명 (전화번호 : ) ⑬자가처리폐수예정량 ⑭폐 수 종 류 시 설 명 규 모 대 수 시 설 명 규 모 대 수 폐수방지기설명 수질환경보전법시행령 제○조 및 같은법시행규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여 □폐수위탁처리자, □폐수자가처리자 지정을 신청합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 도장) 구 청 장 귀 하 구비서류 ○. 배출시설의 설치내역서 ○부 ○. 처리할 폐수의 종류 ○;수량 및 오염물질별 농도등에 대한 예측 내역서(위탁처리지 ...정의 경우에 한함) ○부 ○. 폐수의 성상별 저장시설 또는 고정식 용기의 설치계획 및 그 도면 (사진제판 시설 및 자동필름 현상시설등 사진계수 위탁어ㅣ 경우를 제외) ○부 ○. 자가처리에 따른 처리공정 및 그 도면(자가처리지정의 경우에 한함) ○부 ○. 폐수처리업허가를 받은 자와의 위탁계약서(위탁처리지정의 경우에 한함) ○부 ○. 기술감리결과에 의한 의견서(자가처리지정의 경우에 한함) ○부 수수료 없 음 ○ ○민 ○mm×○mm ○. ○. ○. 승인 (신문용지 ○g/㎡) 사 무 명 위탁처리 ○; ○; ○; 지정신청안내 자가처리 ○