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[별지 제○○호서식] <개정 ○○○○.○○.○○> 손실증명서 피해자 ①성명 (한자) ②주민등록번호 ③생년월일 ④주소 피해사항 ⑤손실물 ⑥손실액 ⑦손실연월일 ⑧손실장소내역 ⑨등급및크기 ⑩기타참고사항 위의 자는 향토예비군설치법시행령 제○○조의 규정에 의하여 재산상의 손실을 입은 자임을 증명함 년 월 일 부대장 경찰서장 [인] ※ 등급 및 크기는 손실물에 대한 평가기준 및 기타 사항을 기재한다. ○○○○ ○○ ○○A ○○.○.○○ 승인 ○○○mm×○○○mm (인쇄용지(○급) ○○g/㎡)