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○ 자동차보험금,손해배상금,가도보험금지급청구서 保 險 金 自動車 損害賠償金 支給請求書 假渡保險金 보험주식회사 귀중 ○OO. O. O. 下記 事故에 대하여 關係書類를 添附하여 保險金(損害賠償金, 假渡保險金)을 請求하오니 支給하여 주시기 바랍니다. 請求內容에 대하여는 事實과 틀림이 없으며 만일 事實과 다른 경우에는 이미 수령한 금액을 즉시 반환하겠습니다. 주 소 : OO시 OO구 OO동 O O 청 구 자 { 성 명 : (印) 등 록 번 호 청 구 금 액 대 인 원 사 고 일 시 ○OO . O . O . 시 분 대 물 원 사 고 장 소 차 량 원 피 보 험 자 운 전 자 운전자 원 가도 보험금 원 자 손 원 지 급 명 세 원 委 任 狀 ○OO. O. O. 주 소 : ○. 위 자동차 사고로 인한 피해자 성 명 : 에 대하여 合意 및 損害賠償金 支給 등의 權限一切을 貴社에 委任합니다. 치 료 비 ○. 위 자동차 사고로 인한 ㆍ 대물원상복구비 의 청구권과 영수권을 에게 자 차 수 리 비 위임합 ...니다. 住 所: 委 任 者 { 姓 名 : (印) 인감대조 수입인지 보 ○ ○C (○. ○. ○)