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[별지 제○호서식] <개정 ○?○?○> (앞 [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> (앞 쪽) 공유수면매립면허효력회복신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ① 법인 또는 기 관 명 ② 대 표 자 (성 명) ③ 주민등록번호 ④ 주 소 (전화번호 : ) ⑤ 면허연월일및번호 ⑥ 매 립 장 소 ⑦ 매 립 면 적 ㎡ ⑧ 매 립 목 적 ⑨ 효력상실 연월일 ⑩ 효력상실 원 인 ⑪ 공사기성공정(율) ％ ⑫ 총 공 사 비 천원 ⑬ 신 청 사 유 공유수면매립법 제○조제○항 단서의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 농 림 부 장 관 시 ○; 도 지 사 귀하 지방해양수산청장 지방국토관리청장 구비서류 ○. 기성공정조서 ○. 예정공정표 수 수 료 없음 ○. 인감증명서 ○. 주민등록표등본 또는 법인등기부등본 ○. 재력을 증명하는 서류 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○.○.○ 승인 (일반용지 ○g/㎡(재활용품))