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별지 제○호서식 [별지 제○호서식] 확 인 변 경 신 청 서 사 업 장 명 칭 사 업 의 종 류 소 재 지 전 화 번 호 사 업 주 성 명 사업자등록번호 확인대상 사업 또는 설비명 계획서 심사 완료일 공사기간 확 인 요 청 기 간 (최초 제출시) ○○ 년 월 일 ～ ○○ 년 월 일 (변경 요청) ○○ 년 월 일 ～ ○○ 년 월 일 변경 사유 산업안전보건법 제○○조제○항 및 같은 법 시행규칙 제○○○조에 따라 위와 같이 확인을 신청합니다. ○○ 년 월 일 사업주： (서명 또는 인) 한국산업안전공단 oo 지역본부(산업안전기술지도원)장 ...귀하 ○○○ ○○○○○ 일 ○○○㎜×○○○㎜ ’○○.○○.○○ 승인 (신문용지 ○○g/㎡)