병원진단서(기본) 서식 및 양식 무료 다운로드

민원행정서식 > 보건복지부

다빈도 비급여항목의 서비스 특성조사 설문지 다빈도 비급여항목의 서비스 특성조사 설문지 ○. 기본정보 a. 병 원 명: b. 병원소재: 시(군) 동(읍) c. 병원운영형태구분 공공 :① 국립병원 ② 시립병원 ③ 지방공사 ④ 특수법인 민간 :① ...

민원행정서식 > 보건복지부

장애진단의뢰서 [별지 제○호서식] 접수번호 제 호 장 애 진 단 의 뢰 서 성 명:(주민등록번호 :)주 소:장애유형:위 사람의 장애진단을 의뢰하오니 장애인복지법시행규칙 별표○ 장애인의 장애등급표상의 기준 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의한 장애등급판정기준에 의하여 진단하여 주시기 바랍니다. ○OO. O.O.(시장 오니...

법률서식 > 행정소송

소장(전공상불인정처분취소청구) [서식예 ○] 전공상불인정처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 △△보훈지청장 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 전공상불인정처분 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대하여 한 전공상불인정처분은 이를 취소한다고...

법률서식 > 행정소송

소장(전공상불인정처분취소청구) [서식예 ○] 전공상불인정처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 △△보훈지청장 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 전공상불인정처분 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대하여 한 전공상불인정처분은 이를 취소한다고...

법률서식 > 행정소송

소장(유족연금지급비대상결정처분취소청구) [서식예 ○] 유족연금지급비대상결정처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 △△지방보훈청장 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 유족연금지급비대상결정처분 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대하여 한 유번호...

민원행정서식 > 보건복지부

결핵진단서발급신청 [별지 제 호 서식] 결 핵 진 단 서 발 급 신 청 No. 민 원 전표○... 신 청 종 별 결 핵 진 단 서 통 수 통 수 수 료 현 주 소 구 동 번지 호( 통 반) 지 참 서 류 결 핵 환 자 등 록 수 첩 및 인 장 신 청 자 성 명 통 수 세 성 명 남여 비 고 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○g/㎡)

민원행정서식 > 건설교통부

녹색자동차운전며허 갱신신청서 녹색자동차운전면허 갱신신청서 ○ 지방경찰청장 귀하 도로교통법 제○조의 규정에 의하여 다음과 같이 녹색자동차 운전면허 ...

민원행정서식 > 보건복지부

결핵진단서 발급신청서 [별지제 호서식] 결 핵 진 단 서 발 급 신 청 No. 민 원 전 표 ○...신 청 종 별 결 핵 진 단 서 통수 통 수 수 료 현 주 소 구 동 번지 호( 통 반) 지 참 서 류 결핵환자등록수첩 및 인장 신 청 자 성 명 통수 세 성 명 남 여 비 고 ○mm×○mm (신문용지○g/m○) 사 무 명...

민원행정서식 > 병무청

보충역편입처분 취소신청서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┓ ┃ │처리기간┃ ┃ 보충역편입처분취소신청서 ├────┨ ┃ │ ○일 ┃ ┠──────┬───────┬───────┬───────┬─────┴────┨ ┃ │①성 명│ │②군 별│ ┃ ┃ ├기간┃...

민원행정서식 > 민원 > 행정

사 건 명 신체감정 신청서 사건번호 ○ 구합(단) [담당재판부:제 (단독)부] 원 고 피 고 위 사건에 관하여 원(피)고는 주장사실을 입증하기 ...

민원행정서식 > 민원 > 가사

상속재산포기심판청구 금치산선고심판청구 청구인 ○ ○ ○ (전화)주민등록번호 주소 등록기준지 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호 주소 등록기준지 청 구 취 지 사건본인 ○를 금치산자로 선고한다. 라는 심판을 구함. 청 구 원 인 ○. 청구인은 사건본인 ○의 ○이고 사건본인은 ○ ○년 ○월 ○일 교통사고로 인하여 ○병원에지...

민원행정서식 > 통일부

[별지 제○호서식] (앞쪽) 접수번호 가산금지급신청서 처리기간 ○일 신 청 인 성 명 보호번호 주민등록번호 입 국 일 주 소 전화번호 가 족 관 계 성 명 관 계 성 명 관 계 가 산 금 지 급 사 유 지급사유 구체적 사유내역 북한이탈주민의보호및정착지원에관한법률시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하...

민원행정서식 > 병무청

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 보충역편입처분취소신청서 처리기간 ○일 신 처 인 ①성 명 ②군 번 ③보충역 편입 당시의 계급 ④군 번 및 주민등록번호 ⑤보충역 편입 처분당시소속 ⑥처 분 기 간 ⑦주 소 (전화번호)⑧보충역 편입경위 (약술) ⑨기 타 참고사항 병역법 제○조제○항의 규정에 의하여 보충역편입처분의 취소를...

법률서식 > 민사/형사소송

고소장(업무상비밀누설죄) [서식예 ○] 업무상비밀누설죄 고 소 장 고 소 인 ○ ○ ○ ○도 ○시 ○동 ○ (전화:○ ○) 주민등록번호:○ ○ 피고소인 △ △ △ ○도 ○시 ○동 ○ (전화:○ ○) 주민등록번호:○ ○ 고소인은 피고소인에 대하여 다음과 같이 고소하오니 철저히 조사하여 법에 따라서 처벌하여 주...

법률서식 > 민사/형사소송

고발장(낙태죄)? [서식예 ○] 낙태죄 고 발 장 고 발 인 ○ ○ ○ (주민등록번호:○ ○) ○시 ○구 ○동 ○ 전화번호:○ ○ 피고발인 김 △ △ (주민등록번호:○ ○) ○시 ○구 ○동 ○ 전화번호:○ ○ 이 △ △ ○시 ○구 ○동 ○의 ○ 전화번호:○ ○ 고 발 사 실 ○. 고발인 ○과 피고발인 김인...

법률서식 > 기타

금치산선고심판청구 금치산선고심판청구 청구인 OOO (OOOOOO OOOOOOO) 생년월일 본적 주소 전화 사건본인 OOO (OOOOOO OOOO ...

법률서식 > 민사/형사소송

준항고장 준 항 고 장 사 건 OO조OOO 피고인 O O O 위 피고인에 대한 경범죄처벌법위반 피고사건에 관하여 OOOO.O.O. OO 지방법원 ...

회사서식 > 관리

외래진료비 감액신청서(외래용) 외래진료비 감액신청서 ○...등 록 번 호 환 자 명 원 장 진 료 과 진 료 일 자 년 월 일 본인총부담액 ￦ ...

민원행정서식 > 보건복지부

노인건강진단기관 지정 신청서 [별지 제○호 서식] 노인건강진단기관지정신청서 처리기간 ○일 ① 기 관 명 ② 소 재 지 (전화번호 :)③ 대 표 자 성 명 ④ 주 민 등 록 번 호 ⑤ 진 료 과 목 노인복지법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 노인건강진단기관으로 지정을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명또는 도장) 구자...

민원행정서식 > 기타정부서식

본인부담금보상금지급청구서 본인부담금보상금지급청구서 보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O O O 주민등록번호 수 진 자 O O O 주민등록번호 의료급여기관명 OO병원 진 료 기 간 ○OO.O.O.～○OO.O.O.(O )일간 본인부담액 지급대상액(합계) 지급결정액 지급의뢰일 ○OO.O.O. 거래 금융기관명 예민등록번호...