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녹색자동차운전며허 갱신신청서 녹색자동차운전면허 갱신신청서 ○ 지방경찰청장 귀하 도로교통법 제○조의 규정에 의하여 다음과 같이 녹색자동차 운전면허증을 갱신 신청합니다. ○ 년 월 일 성명 (서명또는인) 담 당 반 장 장 장 신 청 인 성 명 한 글 한 자 주민등록 번 호 사 진 (탈모 ○;무배경) ○.○m×○.○cm 주 소 전 화 보 유 면 허 면 허 종 별 제 ○ 종 제 ○ 종 대 형 보 통 소 형 특 수 보 통 소 형 특 수 원 자 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 면 허 번 호 접수지경찰서 면허교부일시 유효기간 면 허 조 건 병력(病歷) 신고서(녹색면허신청자가 기재) (○) 귀하는 정신분열증 ○;정동장애 ○;고도의 성격장애 및 이에 준하는 있음 없음 정신병적 상태로 치료받은 사실이 있습니까? 병명 : 치료개시일: 치료종료일: 치료병원 : (○) 귀하는 경련성질환(간질)으로 치료받은 사실이 있습니까? 있음 없음 병명 : 치료개시일: 치료종료일: 치료병원 : (○) 귀하는 마약 ○;대마 ...○;향정신성의약품 ○;알콜중독으로 치료받은 사실 있음 없음 이 있습니까? 병명 : 치료개시일: 치료종료일: 치료병원 : ○ 년 월 일 신고인 성명 (서명 또는 인) ※ 허위사실을 기재하여 운전면허를 받은 경우 도로교통법 제○조 제○호에 의거 ○년 이하의 징역이나 ○만원이하의 벌금형으로 벌하고 면허가 취소됩니다. 판정관 의견 적정 ○;정밀검사 필요 판정관 성명 (인) ※구비서류 :구면허증, 칼라사진(반명함판)○매, 수수료○,○원