병원진단서 기본 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 13)
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병원진단서 기본 문서 양식 리스트
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사망진단서 사 망 진 단 서 (시체검안서) (별지○호)〈개정‘○. ○.○〉 ○ 성 명 ○ 성별 남, 여 ○ 주민등록번호 ○ 실제생년월
조회수: 339 | 다운로드: 595
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있는지 마. 재산상황(목록으로 작성 하여 별지로 첨부 가능) 바. 의견진술을 위하여 법원 출석이 가능한지 여부 사. 치료받은 병원 이름 및 치료받은 기간 ○. 특정후견을 청구하게 된 동기와 목적(구체적으로 기재) ○. 이 사건 청구에 관한 사건본인의 선순
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등 과중한 업무로 인한 과로와 스트레스에 시달리던 중 ○. ○. ○. 출근 후 업무중 마비증상이 와 동료직원의 도움으로 ☆☆병원에 입원, ‘길랑 바레증후군’ 진단을 받은 후 현재까지 입원 치료를 받고 있는 자로서, 피고 공단에 대하여 위 상병에 대하여
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의 사본을 발행 받을 수 없습니다. ● 또한, 위임장의 진위여부를 확인할 수 있는 위임자의 인감증명서를 반드시 제출하셔야 ○ 병원
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일 @@시 @@분경 @@ @@시 @@동에서 @@@@@차량 (피의자 @@@)에 의해서 사고를 당하였던 바 가벼운 상처를 입어서 병원 치료 후 지금은 다 완치되어 정상생활을 하고 있습니다. 운전자○은 실수로 비록 사고를 야기했지만 자신의 잘못을 깊게 뉘우치고
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신청하는 경우에는 형법 제○조와 제○조의 규정에 의하여 사문서 위 ○;변조죄로 ○년 이하의 징역에 처하게 됩니다. OO대학교병원장
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지 구 내 총 수 직 거 래 수 인 수 · 인 계 금 액 비 고 약 국 도 매 상 소 매 상 병 의 원 종 합 병 원 준종합병원 의 원 기 타 계 ○ 년 월 일 현재 원장기준 거래카드잔고 원 원 장 잔 고 원 원장대조필 미결(부도)어음 원 월 일 미 도
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것을 확약하며 견적서를 제출합니다. 붙 임 : 내역서(○억원이상 공사의 경우) ○부. ○ . . . 견 적 자 (인) 국립공주병원재무관 귀하
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격하는 바람에 제차의 왼편 부분이 부숴지고 우리는 충격으로 잠시 정신을 차리지를 못했으며 ○, 이 사고로 우리 아이와 본인은 병원에서 입원치료를 받고 있는 중인데 이후의 귀 경찰서의 조사결과에는 우리차가 중앙분리대를 들이받은 사고일 뿐이고 , 그 뒤에 사
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확약하며 견적서를 제출합니다. 붙 임 : 산출내역서(○억원이상 공사의 경우) ○부. ○ . . . 견 적 자 (인) 국립공주병원재무관 귀하
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주민등록초본 (기사 ○;기능사) ○. 시설 ○;장비보유 현황표 (증빙자료 및 사진첨부) ○. 전문건설공제조합 의견서 ○. 기업진단서 ○. 발주자 동의서 (양도자가 시공중인 건설공사에 한함) ○. 건설공사의 현황 (하자보수의무 기간 중에 있는 공사) ○.
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자 자격시험 쳤니? ○. 생일잔치에 ? ○. 텐트안에서 잔적있어? ○. 친한 친구네 집에 가서 잔 적 있어? ○. 감기걸려서 병원에 갔었니? ○. 비행기 타고 여행 가 봤어? ○. 기차타고 여행가봤어? ○. 학원을 ○곳이상 다녔어? ○. 해외여행 갔었니?
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○. 봉사 : 교내 ○;외 보직, 대외활동 경력 ○. 진료 : 최근 ○년간 진료실적(임상의학교실만 해당) ※ 진료실적은 추후 병원에서 제출 예정 ○. 기타 의견 ▣ 추천과정(교실 인사위원회, 교실 전체회의, 주임교수 단독 등) 추천자 : (인)
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본 (기사 ○;기능사) ○. 주민등록초본 (기사 ○;기능사) ○. 시설 ○;장비보유 현황표 (증빙자료 및 사진첨부) ○. 기업진단서 ○. 전문건설공제조합 출자좌수 증명원 ○. 대표자 이력서 ○. 대표자 주민등록초본 ○. 사무실 위치도
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제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 지방경찰청장 귀하 ※ 구비서류 ○. 신체검사서(종합병원 발행) ○. 해당기술자격을 증명하는 서류 ○. 사진(○㎝×○㎝) ○매 수 수 료 ○,○원 ○ ○ 민 ○㎜×○㎜ ’○. ○.
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류등단속법 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 지방경찰청장 귀하 ※ 구비서류 ○. 신체검사서(종합병원 발행) ○. 사진(○㎝×○㎝) ○매 ○. 구면허증 수 수 료 ○,○원 ○ ○ 민 ○㎜×○㎜ ’○. ○. ○. 승인 신문용지
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음 Result of the Physical examination are same as above Date : ○ 년 월 일 병원 담당의사 (서명 또는 인) Hospital ○; ○; Doctor physica examination dispensary
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속) 계 급 (직급) 군 번 입대일 (임용일) 부상일 전역일 (퇴직일) 부상장소 및 사유 부상당시 소속 및 직책 부상부위 치료병원 ○. ○. ○. 치료기간 전역당시소속 치료과 명칭 전역구분 전 공 상 확인내용 발행일자 발행번호 발 행 자 기확인된 원상병명
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(만 세) 직업 모 성명 연령 년 월 일생(만 세) 직업 ○ 산모의 주소 ○ 출생 장소 번지 ① 자가 ③ 의원 ⑤ 조산원 ② 병원 ④ 모자보건센타 ⑥ 기타( ) ○ 출생일시 년 월 일 시 분 (○시각제에 따름) 출생아 성별 남 · 여 · 불상 ○ 임신기간
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