의료비 지급 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 56)
의료비 지급에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "의료비 지급" 관련 무료 서식 목록의 56페이지입니다.
의료비 지급 문서 양식 리스트
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의 양육비로 금○,○,○ 원 및 이에 대한 이 사건 심판청구서 부본 송달 다음날부터 완제일까지 연 ○할의 비율에 의한 금원을 지급하고, ○. ○. ○.부터 ○. ○. ○. 까지 매월 금 ○,○,○씩의 비율에 의한 금원을 매월 말일에 지급하라. ○. 소송비
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존자 명, 사망자 명, 사산자 태 ○ 출생아의 신체상황 몸 무 게 ㎏ ○ 출생아의 건강상황 위와 같이 증명합니다. 년 월 일 의료기관 주소 명칭 OO병원 TEL: FAX: 면허번호 제 호 의사성명 (인)
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개시되었으나 피상속인에게는 재산상속인이 아무도 없습니다. ○. 청구인은 피상속인이 사망할 때까지 생활비용 금 OOO원, 입원의료금 OO원, 그 장례비용금 OO원의 채권이 있습니다. ○. 따라서 그 상속재산의 관리인을 선임하기 위하여 청구취지와 같이 심판
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OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 대 상 구 비 서 류 ○;주택임대차 계약서 사본 ○;주민등록 등본 ○;의료급여증 상기와 같이 부동산 중개 수수료를 청구 합니다. 청구일 : ○OO . O . O . 청구인 : OOO (서명 또는 인)
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받는 사람 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 위임내용 위임사유 관 계 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. ○OO 년 O 월 O 일 위임하는 사람
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는 사람 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 위임내용 위임사유 관 계 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. ○OO 년 O 월 O 일 위임하는 사람
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환자 유의 사항 위와같이 판정하였음을 증명합니다. 검사기관 : 주소 및 명칭 : 전화 및 팩스 : ○ 년 월 일 OOO 군보건의료원장 (인)
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주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) (수진자와의 관계) 다른진료지구진료확인서 위와 같이 다른 진료지구 의료보호진료기관에서 진료를 받을 수 있음을 확인합니다. 년 월 일 ○; ○; ○. ※란은 보호기관에서 기재합니다. ○. 이 확인
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번호 ( ) ― 긴급 연락처 증번호 혈액형 체중 ㎏ 신장 ㎝ 결혼 미 ○;기혼 피보험자 주 소 증 현 병 증 과 거 병 력 타의료기관 시 행 사 항 사 회 력 가 족 력 기 타 사 항 脈 診 左 右 血 壓 mmHg 大 便 小 便 消 化 飮 食 舌 苔 口
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사업계획서 (제품화기술개발사업계획서) [ 제 ○ ○호 서식 ] 제품화기술개발사업계획서 사업명 보건의료기술연구개발사업 ①접수번호 ②연구분야 총 괄 과제명 국문 영문 ③과학기술 분류코드 구분 연구분야 적용분야 중심분야 관련분야○
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연구기관 ⑫주관연구기관장 (직인) 보 건 복 지 부 장 관 귀 하 작 성 요 령 ○. 표지 작성 요령 ① 사업명에는 바이오보건의료기술개발사업을 기재. 사업명 연구분야 Code 센터명
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업 태 종 목 *부호 전화번호 적용 연월일 년 월 일 FAX번호 사업자등록번호 사업장 형태 □ 법 인 □ 개 인 법인등록번호 의료보험 기 호 산재보험기 호 고용보험 기 호 사용자 성 명 주민등록번호 주 소 전화번호 근 로 자 수 계 남 여 가입대상자
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조 사 자 의 견 상기 사실과 같이 사업장 실태를 확인합니다. (작성자) 직책: 성명: 대표자: (인) 확인자: 서울제○지구의료보험조합 직책: 성명: (인)
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(거주지) 피부양자 상실(퇴직다음)일 상실 사유 증반환일 미 반환 확 인 남 여 계 년 월 일 년 월 일 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 피보험자자격상실을 위와 같이 신고합니다. . . .
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보험자표준보수월액변경신고서 사 업 장 명 칭 사 용 자 성 명 소 재 지 전화번호 신 고 대 상 자 수 계 명 남 명 여 명 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 피보험자 표준보수월액 변경을 별첨과 같이 신고합니다. ○ . . . . 신고인(사용자)
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는 이에 준하는 증서(선박별) ○. 주민등록초본 또는 병적확인서(해당자에 한함) ○. 승무경력 증명기간내의 국민연금 또는 직장의료보험 가입사실 확인서 ○. 선박소유자 또는 선장의 인감증명서(선박소유자 또는 선장이 증명하는 경우에 한함) ○. 기타 해양수산
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품 명 최 대 취급량 안 전 거 리 인 접 건 축 물 거 리 방화상 유효한 벽의 설치 관림집회 및 운동시설 ○;노유자시설 ○;의료시설 m □ 유 □ 무 교육연구시설중 연면적 ○천㎡이상의 학교 m □ 유 □ 무 문 화 재 m □ 유 □ 무 주거용도로 사용되
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장 조 사 사 항 처 리 요 건 후 속 민 원 처 리 흐 름 대장등재→진단서작성→관인날인→발급 근거 법규 지역보건법 제○조, 의료법 제○조 ○항 구비 서류 결핵환자등록수첩 및 인장 처리 요령 및 유의 사항 결핵환자등록수첩의 제시 및 수입증지 제출
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자 명, 사망자 명, 사산자 태 ○ 출생아의 신체 상황 몸무게 □.□□㎏ ○ 출생아의 건강 상황 위와 같이 증명함 년 월 일 의료기관 주소: 명칭: 면허번호 제 호 조산(의사, 한의사, 조산사) 성명 (서명 또는 인) 면허번호 제 호 조산(의사, 한의사,
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