(별지 제○호 서식) 특수건강진단 진폐정도관리 신청서 ○. 신청기관의 개요 기 관 명 기관구분 가.특수건강진단기관 나.지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 신청항목 흉부방사선 사진촬영분야 (지정 방사선사) ① 기관평가 방법 □ 자료평가 □ 방문평가 교육 대상자 성명할지방관서...
생활보호(변경) 신청서 [별지 제○호서식] ※ 이 신청서를 읍 ○;면 ○;동사무소에 제출하십시오. 생활보호(변경)신청서 처리기간 ○일 ○. 신청인 (세대주) 성 명 주민등록번호 주 소 ○. 가족사황 성 명 세대주와 의 관계 주민등록 번 호 교육정도 건강상태 직업(구체 적으로) 월평균소득 (근로소득) ○. 생활상태 주 거 인...
생업자금 대여신청 안내 〔별지 제 ○호 서식〕 사 업 계 획 서 주 소 성 명 ○; ○; 주민등록번호 Z 구체적인 사업계획:책임담당 공무원:직급 성명 인 사 무 명 생업자금대여 신청 안내 관 련 부 서 처리기관 지도감독 주무부서 동사무소 구사회복지과 시사회과 사무 내용 생활보호대상자에게 자활에 필요한 생업자금을 대여지원급...
총종업원 법정인원 취업인원 고용비율 취업률 [별지 제○호서식] 행 정 기 관 명 수신자 제 목 국가기관등의기능직공무원등채용실태통보서 제출 국가유 ...
[별지 제○호서식] [전자신청이 가능한 서식입니다] [별지 제○호서식] [전자신청이 가능한 서식입니다] 제 호 교육보호대상자증명서 인 적 사 항 성 명 주민등록번호 주 소 (전화 :)관 련 사 항 대상구분 국가유공자등과의 관계 의 보훈번호 자력관할청 또는 지청 교 육 보 호 기산(시작)일 제 출 처(학 교 명)위 사람은 ...
(별지제○호서식) (별지제○호서식) 제 호 교육보호대상자증명서 인 적 사 항 성 명 주민등록번호 주 소 (전화 :)관 련 사 항 대상구분 국가유공자등 과의 관계 의 보훈번호 자력관할청 또는 지청 교 육 보 호 기산(시작)일자 제 출 처(학 교 명)위 사람은 국가유공자등예우및지원에관한법률 제○조 및 제○조의 제○항의 규정에공자등...
생업자금 대여신청서 별지 제○호서식 ※ 이 서식을 읍 ○;면 ○;동사무소에 제출하십시오 (앞면) 접수번호 제 호 생업자금대여신청서 처리기한 ○ ...
(별지 제○호 서식) 특수건강진단 청력정도관리 신청서 ○. 신청기관의 개요 기 관 명 기관구분 가.특수건강진단기관 나.지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 신청항목 청각학적 검사 및 판정분야 ① 기관평가 방법 □ 자료평가 □ 방문평가 검사교육 대상자 성명 ② 면허종할지방관서...
[별지 제○호서식] (앞쪽) 접수번호 교육지원신청서 처리기간 ○일 보 호 대 상 자 성 명 보호번호 주민등록번호 입 국 일 주 소 전화번호 취 학 자 성 명 보호대상자와의 관계 학교명 학 과 학년 주민등록번호 북한이탈주민의보호및정착지원에관한법률 제○조, 동법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 학...
홈페이지게재 ○ ○ ○() 입소 신청서 대상구분 보훈번호 주민등록번호 성 명 생년월일 성 별 본 적 주 소 국가유공자 성 명 국가유공자와의 관 ...
[별지제○호서식] [별지제○호서식] (앞 면) 진 료 신 청 서 처리기간 ○ 일 신청인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (☎)④질 병 명 ○. ○. ○. 보호인 ⑤성 명 ⑥신청인과의 관계 ⑦주 소 (☎)고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와같이 진료를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서....
수입금액명세섭 [별지 제○ ○호 서식] (○.○.○. 개정) 수 입 금 액 명 세 서 (단위: 천원) 구 분 월 별 계 기 타 계 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ※ 업종별 수입금액을 원천별로 구분작성 하여 주십시오. 예시: ○; 도매 농산물사업자의 경우:품목별로 구분 작성 ○; 의료업자월...
입원약정서 환 자 성 명 주민등록번호 성 별 남 여 주 소 □자택,□전세,□월세 근 무 처 전 화 번 호 자택:회사:○. 약정내용 ⑴ 귀 병원에 ...
의료보험증(재교부,기재사항변경)신청서 [별지 제○호서식] 기재사항변경 의료보험증[] 신청서 재 교 부 의료보험증번호 피 보 세 험 대 자 주 성 명 주민등록번호 자격취득일 주 소 기 변 재 경 사 사 항 유 변 경 전 변 경 후 재 신 교 청 사 부 유 (분실, 훼손등 신청사유를 ○하원칙에 의거하여 기재하시기 바랍니다.)...
장애인 등록신청서 장애인등록신청서 장애인복지법 제○조 및 같은법시행규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여 장애인등록(수첩교부)을 아래와 같이 신청합 ...
의료비지급명세서 [별지 제○호서식(○)](○.○.○개정) 의료비지급명세서 ①성 명 OOO ②주민등록번호 (납 세 번 호) ③주 소 OO시 OO구 OO동 O O (○OO)년도 의료비 지급내역 지 급 연월일 지급금액 의료비의 내 용 지급처 (상 호) 대 상 자 관계 주민등록번호 장애자여부 및 경로우대자여부
의료비지급명세서 [별지 제○호서식(○)](○.○.○개정) 의료비지급명세서 ①성 명 OOO ②주민등록번호 (납 세 번 호) ③주 소 OO시 OO구 OO동 O O (○OO)년도 의료비 지급내역 지 급 연월일 지급금액 의료비의 내 용 지급처 (상 호) 대 상 자 관계 주민등록번호 장애자여부 및 경로우대자여부
별지 제○호의○ 서식 ■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제○호의○서식] <신설 ○.○.○> 의료기기 임상시험기관 변경지정신청서 접수번호 접수일 발급일 처리기간 즉시 신고인 (대표자) 의료기관의 명칭 소재지 의료기관장 또는 개설자 지정일자 변경대비표 항목 지정받은 사항 변경하려는 사항 사유 비고 「의료기기법 시행규칙접수일...
[별지 제○호서식] 진폐전문기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관명 (전화번호:)소재지 대표자 생년월일 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」제○조제○항에 따라 진폐전문기관으로 지정하여 줄 것을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고 용 노 동 부 장 관 귀하 ※ 구보호...
의료기관 [별지 제○호서식〕 □ 신고서 의료기관 개설 □ 신고사항 변경신고서 처리기간 ○일 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. 의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 입 원 실 실 의료인 명 개설예정일 년 월 일 신고인 (개설자) 성명(법인명) 주민등록번호 주소(소재지) 면허종별 면허번호 제...