진료기록 사본 발급 위임장 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 8)
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진료기록 사본 발급 위임장 문서 양식 리스트
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서 □ 신고사항 변경신고서 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. ①의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 입 원 실 실 의료인 명 개설예정일 년 월 일 ②개 설 자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 ③
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도교수경력, 임상실습 책임지도교수 경력, 전공의 및 대학원생 지도 실적 ○. 봉사 : 교내 ○;외 보직, 대외활동 경력 ○. 진료 : 최근 ○년간 진료실적(임상의학교실만 해당) ※ 진료실적은 추후 병원에서 제출 예정 ○. 기타 의견 ▣ 추천과정(교실 인사
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일 신청인 (인) 확인기관장 귀하 수수료 없 음 구비 서류 민원인 제출서류 담당공무원확인사항(민원인제출생략) ○. 주주명부 사본 ○부 (법인에 한함) ○. 제○조제○항 각호의 사항을 입증하는 서류(확인자가 요구 시에 한함) ※ 상기 구비서류를 우편 제출
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서명 또는 인) 과학기술부장관 귀하 구 비 서 류 민원인 제출서류 담당공무원 확인사항(민원인 제출생략) ○. 피고용인 학위증 사본 ○. 피고용인 소속기관이 발행한 경력증명서 (최근 경력순) (박사학위자는 선택사항) ○. 고용계약서 또는 임용예정확인서 사본
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산재보험진료비등전자문서청구신청서 【별지 제○호 서식】 산재보험 진료비등 전자문서청구 신청서 ○. 의료기관(약국) 현황 의료기관(약국) 명
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있다. 제 ○ 조【전염병 예방접종】 회사는 전염병 만연의 우려가 있을 때에는 직원에게 예방접종을 실시하여야 한다. 제 ○ 조【진료비용】 ① 이 규정의 제○조에 의한 비용은 전액 회사가 부담한다. ② 업무상 상병에 대한 비용은 전액 회사가 부담한다 ③ 임.
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의원개설 허가서 및 신고서 사본 ○부 ○. 임상병리사 및 방사선사의 면허증 사본 각 ○부 ○. 병리검사실, 엑스레이 촬영실, 진료실 및 대기실등의 시설조서 ○부
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창업자는 창업사업계획서를 중심으로 작성하여야 합니다. ○;첨부서류 ○; 표 ○) 사업구분 첨부서류명 공통 ○. 사업자등록증 사본(해당자에 한함) ○부 ○. 법인등기부등본(해당자에 한함) ○부 ○. 최근 ○개년도 재무제표(세무서 확인분, 해당자에 한함)
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. 예비창업자는 창업사업계획서를 중심으로 작성하여야 합니다. 【첨부서류】 사업구분 첨 부 서 류 명 공 통 ○. 사업자등록증 사본(해당자에 한함) ○부. ○. 법인등기부등본(해당자에 한함) ○부. ○. 최근 ○개년도 재무제표는 감사보고서, 결산재무제표사본
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. 예비창업자는 창업사업계획서을 중심으로 작성하여야 합니다. 【첨부서류】 사업구분 첨 부 서 류 명 공 통 ○. 사업자등록증 사본(해당자에 한함) ○부. ○. 법인등기부등본(해당자에 한함) ○부. ○. 최근 ○개년도 재무제표(세무서 확인분, 해당자에 한함
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. 예비창업자는 창업사업계획서을 중심으로 작성하여야 합니다. 【첨부서류】 사업구분 첨 부 서 류 명 공 통 ○. 사업자등록증 사본(해당자에 한함) ○부. ○. 법인등기부등본(해당자에 한함) ○부. ○. 최근 ○개년도 재무제표(세무서 확인분, 해당자에 한함
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있다. 제 ○ 조【전염병 예방접종】 회사는 전염병 만연의 우려가 있을 때에는 직원에게 예방접종을 실시하여야 한다. 제 ○ 조【진료비용】 ① 이 규정의 제○조에 의한 비용은 전액 회사가 부담한다. ② 업무상 상병에 대한 비용은 전액 회사가 부담한다 ③ 임.
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항) 자동차운전면허적성검사의료기관신고서 신 고 인 성 명 주민등록번호 주 소 (전화) 의 료 기 관 명 의료기관 소재지 주된 진료과목 검사기기종별 운전면허적성검사 실시예정 연원일 도로교통법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의○제○항의 규정에 의하여
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. ○OO 년 O 월 O 일 신청인 OOO (서명 또는 인) (시장 ○;군수 ○;구청장) 귀하 ※ 구비서류 ○. 자동차등록증 사본 ○부(신규발급의 경우에 한합니다) ○. 장애인복지법시행규칙 제○조제○항 각호에 해당하는 장애가 있음을 증명하는 의사의 진단서
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제출, 강제조정에 대한 이의신청 등이며 이러한 경우 불변기간의 기산일이 되는 판결문, 집행정지결정문, 소취하 서면, 상고심 기록접수통지서, 조정기일 및 조정에 갈음하는 결정문 등의 송달일자를 신속 ○;정확히 파악할 필요성이 있음 ○ 재판관련 문서를 송달
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인 (서명 또는 인) ○ 귀하 작성방법 ○이 신고서는 수의사가 동물병원을 개설하고자 하는 경우에 작성합니다. ○③란은 동물의 진료를 담당하는 수의사 모두를 기재하며, 비고란은 “관리” 또는 수입증지 붙이는 난 ※ 수수료 : ○,○원 “종사”로 구분합니다.
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월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 담 당 자 각 지방식품의약품안전청장 귀하 < 구비서류 > ○. 무역업 신고필증 사본 ○. 수입관리자의 진단서 ○통 (약사법 제○조○항 제○호 및 제○호의 내용이 명시된 것) ○. 수입관리자의 자격을 확인할 수
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○ ○;○ ○;○> 의료보호대상자 발급번호 : 보호기관번호 보호기관명 세대주 성 명 보호종별 ○종 ○;○종 주민등록번호 진료지구 주 소 부 양 가 족 성 명 세대주와의 관 계 주민등록번호 성 명 세대주와의 관 계 주민등록번호 위 사람은 의료보호법시행
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자 . . . 처 리 선 람 결 재 담 당 차 장 부 장 본부(지사)장 접수번호 조회필 처리기간 ○일 입력필 ※ 구비서류 : 진료비 ○;약제비 내역서 및 영수증, 기타 지급에 필요한 서
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