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샘플서식 > 법무샘플 > 각서

계약이행각서 계약이행각서 물 품 판매자 “갑” 회 사 명 대표이사 (인) 주 소 전화번호 팩스번호 사업자등록번호 ○ ○ ○ 물 품 구매자 “을” 회 사 명 대표이사 (인) 주 소 전화번호 팩스번호 사업자등록번호 ○ ○ ○ 물품판매자 “갑”과 물품구매자 “을” 은 물품구매계약을 체결하고 이행각서의 내용은 아래...

회사서식 > 관리

외래진료비 감액신청서(외래용) 외래진료비 감액신청서 ○...등 록 번 호 환 자 명 원 장 진 료 과 진 료 일 자 년 월 일 본인총부담액 ￦ 선납입액 ￦ 본인실부담액 ￦ 감액신청액 ￦ 감액승인액 ￦ 감 액 율%부 장 감 액 구 분 본원 및 의과대학 교직원의 배우자, 직계존비속 본교 교직원의 배우자, 직계 직 원 친 척 선납입액...

패키지.모음서식 > office서식

기록|진료비 청구 기록

민원행정서식 > 보건복지부

보호(입원,진료)기간 연장승인신청서 [별지 제○호서식〕 〈개정 ○. ○. ○〉 보호(입원ㆍ진료)기간 연장승인신청서 일련번호:처리기간 ○ 일 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 대 상 구 분 ○종 ㆍ ○종 상 병 명 진 료 구 분 입 원 ㆍ 외 래 최초진료개시일 보 호(입원대...

패키지.모음서식 > 사업계획서 > 사업계획서양식

사업계획서 (진료실사업) 진료실 사업 계획서 담당자:간호사 ○. 프로그램명: 진료실 사업 ○. 프로그램의 실시현황 및 요약 몰운대종합사회복지관 진료실에서는 ○년 ○월 ○일부터 ○월 ○일까지 진료실 이용 대상자 ○명을 대상으로 ○:○면접의 형식으로 만족도 조사를 실시하였으며 유효 응답수는 ○명으로써 분석자료로 사용되었다. 진료실에서는...

회사서식 > 거래/구매/외주

진료비계산서영수증 ○; ○;외래 ○; ○;입원( ○; ○;퇴원 ○; ○;중간)진료비 계산서 ○; 영수증 환자등록번호 환자성명 진 료 기 간 야간(공휴일)진료 ○.O.O부터 ○.O.O까지 ○; ○;야 간 ○; ○;공 휴 일 진료과목 질병군(DRG)번호 병실 환자구분 영수증번호(연월 일련번호) 일반외과 ○ ○ 항 간...

회사서식 > 관리

진료기록 사본 발급 위임장 진료기록 사본 발급 위임장 위 임 인 성명 주민등록번호 주소 수 임 인 성명 주민등록번호 주소 위임내용 위임사유 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. 년 월 일 위임인 (인) 구비서류:인감 유의사항:다른 사람의 인장 도용등에 의해 허위로 위임장법...

회사서식 > 관리

행여 환자(정신질환자) 진료 의뢰서 행여 환자(정신질환자) 진료 의뢰서 본 적:주 소:성 명:연 령 :(세) 상기자가 아래 장소에 행여환자로 신음함을 발견하여 귀 병원으로 진료 의뢰하니 조치하여 주시기 바랍니다. 발 견 장 소:발 견 시 간:년 월 일 시 분 의뢰자 소속:의뢰자 성명:○ ○ 경 찰 서 장 비 고:소지품 상음함을...

회사서식 > 관리

진료비계산서(입원용) 입원( )진료비 계산서 등 록 번 호 진 료 과 목 환 자 성 명 환 자 구 분 병 실 진 료 기 간()일간 항 목 요 양 급 여 비 급 여 항 목 요 양 급 여 비 급 여 진 찰 료 C T 진단료 입 원 료 MRI 진단료 병 실 차 액 치료재료대 식 대 기 타 투약 ○;처방조제 소 계 주 사 료 본...

부서별서식 > 총무

진료기록사본발급위임장 진료기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 위임 받는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 위임내용 위임사유 관계 의료법 제 ○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합 니다. 년 월 일 위임하는 사람 (인) 구비서류:인감증명서 <유의사항>위임사유...

법률서식 > 기타

진료기록 사본 발급 위임장 진료기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 받는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 위임내용 사유 관 계 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. ○ 년 월 일 위임하는 사람 (인) 구비서류:인감증명서 ■위임장의 도장은 인감사유...

샘플서식 > 법무샘플 > 각서

건축포기각서 건축포기각서 ○년 ○월 ○일까지 완료하기로 한 공사가 지연되어 계약한 금액의 ○% 이상을 받았으나 공사가 ○% 밖에 진행이 안됨에 따라 입주날짜를 계속 미루게 되었습니다. 이에 시공자 본인은 현재까지 진행된 공사에 대해서 모든 비용(공사에 사용된 자재, 인건비)와 모든 법적 책임을 지기로 하며 앞으로 공사진행따라...

샘플서식 > 법무샘플 > 각서

안전관리 각서 안전관리 각서 공 사 명 건 설 사 대표이사 상 호 전화번호 주 소 각서 내용 상기 공사에 있어 건설 발주 후 안전관리를 건설사에서 공사의 안전 수칙 및 작업 지시서를 엄격히 준수하여 공사중에 발생하는 모든 재해에 대해 민,형사상의 책임을 건설사가 지며 건축주에게는 책임을 전가하지 않겠다고 각서합니다. ○년서...

생활서식 > 가사/호적

양육권포기각서 양육권 포기 각서 성 명:주민등록번호:주 소:연락처:상기 본인은 으로 인하여 의 자(녀) 의 양육권을 포기하기에 각서를 제출합니다. ○OO년 O월 O일 위 신청인:O O O (인) O O O 귀 하

패키지.모음서식 > 공사계약

각서(○) 안전관리관련

회사서식 > 세무/회계

간이 외래 진료비 계산서?영수증 [별지 제○호서식] 간이 외래 진료비 계산서 ○;영수증 환 자 성 명 진 료 일 자 야간(공휴일) 진료 □ 야간 □ 공휴일 항 목 금 액 본 인 부 담 금① 비급여② 공 단 부 담 금③ 총수납금액(①＋②) 사업자등록번호 상 호 사업장소재지 성 명 ※ 이 계산서 ○;영수증은 소득세법상 의료비...

회사서식 > 관리

병원가퇴원서약서 가퇴원 서약서 환 자 명 진 료 과 입 원 일 자 년 월 일 퇴 원 일 자 년 월 일 가 퇴 원 금 ￦ 입 원 병 실 호실 ○. 본인은 위 환자가 귀 병원에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료비를 납입하고 퇴원수속을 받은바, ○. 차후 입원요양비를 精算하여...

생활서식 > 기타생활서식

가퇴원서약서 가퇴원 서약서 환 자 명 진 료 과 입 원 일 자 년 월 일 퇴 원 일 자 년 월 일 가 퇴 원 금 ￦ 입 원 병 실 호실 ○. 본인은 위 환자가 귀 병원에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료비를 납입하고 퇴원수속을 받은바, ○. 차후 입원요양비를 精算하여 부인은...

건설서식 > 건축인가/허가

건설업등록 양도?양수 계약서 건설업등록 양도 ○;양수 계약서 건설업 등록을 양도 ○;양수함에 있어 양도자 OOO을 “갑”이라고 칭하고 양수자 O ...

생활서식 > 가사/호적

합의각서 합 의 각 서 각서자 (갑) 성 명 :( )주 소:연락처:권리자 (을) 성 명 :( )주 소:연락처:(갑)은 (을)과의 상호 합의에 따라 다음 아래 사항에 대해서 합의 각서를 제출합니다. 각서 내용 ○. 본인(갑)은 건물소재지 OO시 OO구 OO동 OO번지에 위치한 부동산(아파트)에 대해서는 소유권을 포기라...