의료법 개정 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 20)
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의료법 개정 문서 양식 리스트
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명 수령대리인 : 소 속 : 직 위 : 성 명 : 소 득 세 ￦ 방 위 세 ￦ 주 민 세 ￦ 기 여 금 소급분 ￦ 당월분 ￦ 의료보험료 ￦ 학 자 금 ￦ 대 부 금 ￦ ￦ ￦ 소 계 ￦ 지 급 액 ￦ 합 계 금 원정
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목 주 민 세 채 주 오른쪽의 금액을 영수함. 년 월 일 수령대리인 : 소 속 : 직 위 : 성 명 : 방 위 세 기 여 금 의료보험 직장보험 재형저축 기금출연금 지 급 액 합
조회수: 198 | 다운로드: 418
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소 : (전화번호 : ) 결혼 후 주소 (전화번호 : ) 승 인 인 소속과장 소속부장 총무과장 총무부장 처 리 인 축 의 금 의료보험 공제금액 급 여 총 액 상기 이유로 인해 회사규정에 따라 아래 금액을 지급합니다. 일 금 원 상기 금액을 수령했습니다.
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액 보수월액 기본급 성 명 부서·직책 등 급 주민등록번호 전화번호 보험료감면부호 분만부호 주 소 (전화: ) 근무지 계 종전의료보험 조합명: 기호: 증번호: 사업장: 자격취득/상실일: 피부양자수 계 남
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서식〕 특수건강진단 분석정도관리신청서 ○. 신청기관의 개요 기 관 명 (실험실명) 기관구분 가. 특수건강진단기관 나. 지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대 표 자 전 화 번 호 F A X 실 험 실 구 분 지정 분석자 분석방법
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류 담당 공무원 확인사항 (동의하지 아니하는 경우 해당 서류 제출) ○. 수급증 및 관련 증명서 사본(국민기초생활수급권자 및 의료급여 수급권자, 그 외 차상위계층) ○. 건강보험증 사본(수급증 등 증명서 확인 불가한 경우) ○. 건강보험료 납부영수증 및
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[별지 제○호 서식] 의약품 임상시험실시기관 지정사항 변경지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관의 명칭 소 재 지 (전화번호 : ) 병 원 장 지 정 일 자 지정 대상의약품별 □ 일반제제류 □ 치과용제제류 지정 임상시
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지 제○의○서식] 응급상황의 임상시험용의약품 사용 승인 신청서 접수번호 접수일 발급일 처리기간 ○일 신청인 성명(의사) 명칭(의료기관) 소재지 기본정보 개발자 제품명(성분명) 대상질환명 환자의 치료계획 대상환자 성명(연령, 성별) 사용목적 및 사유 투여방
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명 청구인 (근로자) 성 명 주민등록번호 주 소 □□□ □□□ ☎ 재 해 일 치 유 일 서비스카드 발급번호 후유증상 청구내역 의료기관 ○;약국명 청구기간 청구금액 수령희망은행 및 계좌번호 은행 청구인이 부담한 후유증상관리비용을 위와 같이 청구합니다. 년
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. . ～ . . . ( 일간) ⑤흉부엑스선사진의 상 ⑥심폐기능 % 위에 기재한 사실이 틀림이 없음을 증명합니다. 년 월 일 의료기관명 담당의사 성명 ○; ○; 휴 업 급 여 ⑦ ○일 휴업급여 원 ⑧지급일수 일 ⑨ 청 구 액 원 ⑩지급받고자 하는 은행
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[별지 제○호서식] (앞쪽) 건강진단비용 청구서 처리기간 ○일 건강진단 기관 ① 의료기관명 (전화번호: ) ② 대표자 ③ 생년월일 ④ 소재지 청구내용 ⑤ 금액 ⑥ 지급받으려는 은행 은행 (본점, 지점, 출장소)
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등록번호 대표자 업 종 주 소 우편번호 담당부서 담당자 전화번호 업체구분 ①학교 ②연구기관 ③공공기관 ④대기업 ⑤중소기업 ⑥의료기관 ⑦기타 신청인 : (서명) 신 청 내 용 번호 기 기 명 제작회사 기기형식 기기번호 교정범위 수수료 ○ ○ ○ ○ ○ ○
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다. 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기간 전자문서 ○일 서 면 ○일 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④대 표 자 ⑤수령희망은행 및 계좌번호 구 분 계 진 료 구 분 입
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[별지 제○호서식] 진폐전문기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관명 (전화번호: ) 소재지 대표자 생년월일 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」제○조제○항에 따
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식) 특수건강진단 정도관리 결과 이의신청서 ○. 이의 신청기관의 개요 기 관 명 기관 구분 가. 특수건강진단기관 나. 지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 이의제기 내용 정도관리 구분 실시일 구 분
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는 이에 준하는 증서(선박별) ○. 주민등록초본 또는 병적확인서(해당자에 한함) ○. 승무경력 증명기간내의 국민연금 또는 직장의료보험 가입사실 확인서 ○. 선박소유자 또는 선장의 인감증명서(선박소유자 또는 선장이 증명하는 경우에 한함) ○. 기타 해양수산
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상처치세트 ○ 쇼크방지용하의(MAST) ○ 수혈세트 ○ 부목및기타고정장치 ○ 휴대용간이인공호흡기 ○ 약품등 ○ 산소호흡기 응급의료관리 운영규칙 제○조 제○항 규정에 의거하여 구급차를 신고합니다. 년 월 일 신고자(대표자) (서명 또는 인) (시 · 군 ·
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복지시설(노인여가,재가노인) 폐지,휴지신고서 □ 노인주거복지시설 □ 노인의료복지시설 폐지 ○;휴지신고서 □ 노인여가복지시설 □ 재가노인복지시설 처리기간 ○ 일 신고인 성명(대표자) 법 인 명 주 소 (
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복지시설(노인여가,재가노인) 신고사항변경통지서 □노인주거복지시설 □노인의료복지시설 신고사항변경통지서 □노인여가복지시설 □재가노인복지시설 ※ 변경사항은 해당되는 항목만 기재합니다. 신청인 성명(대표자)
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