질병 관리 본부 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 15)
질병 관리 본부에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "질병 관리 본부" 관련 무료 서식 목록의 15페이지입니다.
질병 관리 본부 문서 양식 리스트
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간 수 강 증 명 내 역 ⑥증 명 대 상 기 간 ⑦휴일 등 훈련이 없었던 날 (총 일) ⑧본 인 의사정으로수강하지아니한 날 ㉠질병 ○;부상 등 부득이한 사유가 있는 날 (총 일) 사 유 일 자 ～ ～ ～ ㉡부득이한 사유가 없는 날 (총 일) 사 유 일 자
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개월) 휴학 여부 재학중, 휴학중, 수업년한초과자 * 휴학횟수 : 회 * 이수학기 : 학년 학기 위 본인은 (일반, 입대, 질병, 수업년한초과)의 사유로 인하여 휴학하고자 합니다. ○ 년 월 일 경 유 위 신청인 ○; ○; 위 보호자 ○; ○; ○
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증 휴학원서 접수증 접수번호 학과 ○;학부 학 년 학 번 성 명 (주 ○;야) ○ 년 월 일 담 당 자 : ○. 일반휴학 및 질병휴학은 ○년을 초과할 수 없음. ○. 군입대휴학은 제대후 ○년이내의 이수 해당학기 등록기간내에 복학하여야 함. ○. 일반휴학기
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주민등록번호 ― 현 주 소 우편번호 : 자택번호 지역번호 ( ) 휴대전화 휴학사유 일 반 휴 학 (가사 ○;입대예정 ○;질병 ○;해외연수 ○;기타) 군입대휴학 (육군 ○;해군 ○;공군 ○;기타) 입 영 일 ○ 년 월 일 휴학기간 ○ . . ～ ○ .
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개월) 휴학 여부 재학중, 휴학중, 수업년한초과자 * 휴학횟수 : 회 * 이수학기 : 학년 학기 위 본인은 (일반, 입대, 질병, 수업년한초과)의 사유로 인하여 휴학하고자 합니다. 년 월 일 경 유 위 신청인 ○; ○; 위 보호자 ○; ○; ○ ○
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임보험 ○;기술보험 ○;신용손해보험 ○;해상보험(선박보험·적하보험·항공보험 및 운송보험 포함) ○;자동차보험 ○;상해보험 ○;질병보험 및 간병보험 등으로 기재합니다. ○㎜×○㎜(신문용지 ○g/㎡)
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수당 원, 수당 원,)으로 한다. ○ 임금은 매월 ( )일에 통화로 전액을 직접 지급한다. ○. 업무와 관련하여 부상 또는 질병에 걸린 경우에는 산업재해보상보험법 또는 근로기준법에 정한 기준에 따라 보상한다. ※ 다른 방법으로 규정코자 할 경우에는 그
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월 일 실제 시 분 책임자 : ○; ○; ⑴ 종별은 해당사항에 ○;표할 것 ⑵ 시간은 ○시간제로 기입할 것 ⑶ 업무상의 질병인 때는 붉은 색으로 기입할 것 ⑷ 수위는 전일분을 확인하고 총무과 로 회부할 것 ⑸ 주임 이상은 과장, 과장 이상은 부장 의
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명 세 구 분 병 명 환 자 수 결근총일수 부 서 별 결 근 명 세 구 분 부서명 결 근 휴 가 지 각 남 여 계 남 여 계 질병 기타 계 유급 기타 계
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명 세 구 분 병 명 환 자 수 결근총일수 부 서 별 결 근 명 세 구 분 부서명 결 근 휴 가 지 각 남 여 계 남 여 계 질병 기타 계 유급 기타 계
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보험종목 증권번호 보험계약자 주민등록번호 피 보험자 근무처, 직책 주민등록번호 전화번호 ※ 피보험자란 사고를 당한 사람이나 질병으로 치료 받은 사람 본인을 말합니다. ○. 사고경위 사 고 일 시 사 고 장 소 사 고 내 용 ○. 참고사항 목격자 성명 연
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록번호 환자성명 진 료 기 간 야간(공휴일)진료 ○.O.O부터 ○.O.O까지 ○; ○;야 간 ○; ○;공 휴 일 진료과목 질병군(DRG)번호 병실 환자구분 영수증번호(연월 일련번호) 일반외과 ○ ○ 항 목 요양급여(①+②) 비급여○ 금액산정내역 필 수
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실제 ○ 시 ○ 분 책임자 : ○; ○; ⑴ 종별은 해당사항에 ○;표할 것 ⑵ 시간은 ○시간제로 기입할 것 ⑶ 업무상의 질병인 때는 붉은 색으로 기입할 것 ⑷ 수위는 전일분을 확인하고 총무과 로 회부할 것 ⑸ 주임 이상은 과장, 과장 이상은 부장 의
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성 명 성별 남.여 생년월일 년 월 일 연령 만 세 환 자 의 주 소 전화 : 병 명 □ 임상적 추정 □ 최 종 진 단 한국질병 분류번호 상 해 년 월 일 년 월 일(추정) 진 단 일 년 월 일 상 해 의 원 인 증 상 상해부위와 정 도 상해에 대 한
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수 강 증 명 내 역 ⑥증 명 대 상 기 간 ⑦휴일 등 훈련이 없었던 날 (총 일) ⑧본 인 의 사정으로수강하지아니한 날 ㉠질병 ○;부상 등 부득이한 사유가 있는 날 (총 일) 사 유 일 자 ～ ～ ～ ㉡부득이한 사유가 없는 날 (총 일) 사 유 일 자
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앉음(붕괴,도괴) ○ 감김, 끼임(협착) ○ 감전 ○ 화재, 폭발, 파열 ○ 고온, 저온물체접촉 ○ 유해화학물질접촉 ○ 업무상질병(직업병) ○ 교통사고 ○ 무리한동장 ○ 기타 청 구 인 (수습권자) ⑮성 명 (○)주민등록번호 (○)주 소 ??근로자와의 관
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한 자격 박탈 또는 중도 포기시 ○대학교가 지원한 경비일체를 반환하겠습니다. ○. 파견기간 중 발생할 수 있는 각종 사고 ○;질병치료 또는 금전적 손실은 본인이 책임지겠습니다. ○. 본인은 학점교류프로그램 참가 후 정당한 사유 없이 자퇴하거나 학칙 등에
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와 보증인이 연대하여 서약합니다. 아 래 ○. 치료 및 요양 방법에 대하여 귀원 측에 일임한다. ○. 정신질환 이외의 질병에 대하여는 보호자 측에서 별도로 부담한다. ○. 불의의 사고로 인하여 발생된 환자의 불행(상해 및 도주 자살 사망 등)에 대
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월 년 월 ~ 년 월 년 월 ~ 년 월 과외활동 활동 기간 단체명 년 월 ~ 년 월 년 월 ~ 년 월 신체 신장 시력 혈액형 질병 ○;장애 기타 취미 특기 종교 좌: 우: 위의 내용은 사실과 틀림이 없습니다. 년 월 일 지 원 자 : (인)
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