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민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호서식] (앞쪽) 건강관리수첩 발급신청서 처리기간 ○일 신청인 (근로자) ① 성명 ② 생년월일 ③ 주소 (전화번호:)(휴대전화:)분진작업 경력 ④ 사업장명 ⑤ 소재지 ⑥ 대표자 ⑦ 업종 ⑧ 근무직종 ⑨ 근무기간 진폐관리 구분 ⑩ 관리구분 ⑪ 판정일자 ⑫ 제○차진단기관 ⑬ 비고 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 작업...

부서별서식 > 총무

사업장탈퇴신고서(개정양식,○대보험) [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) 국민연금 □사업장탈퇴신고서 □임의적용사업장탈퇴신청서 건강보험 □사업장탈퇴통보서 고용보험 □보험관계소멸신고서 □보험계약해지신청서 산업재해보상보험 □보험관계소멸신고서 □보험관계소멸신청서 ※ 처리기간 ○;구비서류 및 기재요령은 뒷쪽을 참고하시기 바라며, 고용보서...

부서별서식 > 총무

산재보험고용산재소멸신고(신청)서(개정) [별지 제○호서식] (앞 쪽) 처리기간 ○;구비서류 및 기재요령은 뒤 쪽을 참고하시기 바라며, 고용 ○;산재보험 신고(신청)시 “건설공사"의 경우에는 별도 서식을 이용하여 근로복지공단에 제출하여 주시기 바랍니다. 국민연금 □사업장탈퇴신고서□임의적용사업장탈퇴신청서 건강보험 □산재보험...

민원행정서식 > 4대보험

중소기업사업주산재보험가입신청서 [별지제○호서식] ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. (앞 면) 중 ○;소기업사업주 산재보험가입신청서 처리기간 ○ 일 ※ 중소기업사업주 사업장관리번호 ①산재보험 사업장관리번호 신청인 (사업주) ②상호또는법인명칭 ③소 재 지 ☎ (E mail:)④대 표 자 ⑤주민등록번호 ⑥근 로 자 수 보험가입일...

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건강검진 담당 통보서 (서식 ○) 건강검진 담당 통보서 요양기관명 요양기관기호 개설자(대표자) 주민등록번호 소 재 지 (전화:)□□□－□□□(FAX:)우리 기관은 “건강검진실시기준” 제○조에 의한 건강검진의 담당내역을 통보합니다. ○ 년 월 일 통보인:○ ○ ○ 병(의)원장 (직인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ※ 첨부서AX:)우리...

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보험료분기납부신청서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 보험료분기납부신청서 납 부 의 무 자 ①성 명 ②주민등록번호 ③고지번호 ④전 화 번 호 ⑤주 소 신 청 내 역 ⑥분기납부 희망기간 년(□○월, □○월, □○월, □○월) 보험료부터 년(□○월, □○월, □○월, □○월) 보험료까지 (매년 ○월, ○월, ○월, ○월에 납부고지...

민원행정서식 > 4대보험

건강보험료 환불신청서 건강보험료 환불신청서 결 재 담당 차장 부장 기관기호 기 관 명 가입자성명 주민등록번호 (군 번) 환불신청사유 □ 본인만 국외근무, □ 전가족국외근무, □ 도서벽지 근무, □ 기 타()※ 국외근무기간 동안 국내에 피부양자 거주유무: □ 유, □ 무) 환불신청기간 ○ 년 월 ～ ○ 년 월(월간) 환불신국외근무,...

민원행정서식 > 고용노동부

〔별지 제○호 서식〕 특수건강진단 분석정도관리신청서 ○. 신청기관의 개요 기 관 명 (실험실명) 기관구분 가. 특수건강진단기관 나. 지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대 표 자 전 화 번 호 F A X 실 험 실 구 분 지정 분석자 분석방법 및 분석장비 ③ 교육 여부 성 명 ①전공 ②분석장비 제기관...

부서별서식 > 총무

건강검진비추가지급신청서 (별지 ○) 건강검진비 추가지급 신청서 요양기관기호 검진기관명 소 재 지 연락처 대상자 구분() ①지역가입자 ②직장(근로자사업장)가입자 ③직장(공 ○;교사업장)가입자 ④직장(근로자사업장)피부양자 ⑤직장(공 ○;교사업장)피부양자 검진 구분() ①건강검진 ② 암검사 ③ 구강검사 추가지급신청금액 사 유 자사업장)가입자...

법률서식 > 기타

위임장(진료내역통보서비스) 위임장 (수임인) 성 명:주민등록번호:주 소:전 화 번 호:위 수임인을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 대리인으로 정하여 신청서 제출의 모든 권한을 위임합니다. 또한, 대리 신청에 따른 모든 책임은 본인에게 있음을 서약합니다. (위임인) 성 명:(인) 주민등통보...

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양육사실확인서 양 육 사 실 확 인 서*증번호 :*가입자(세대주) 성명 :*양육사실 확인내역 추가발급 대상자성명 주민등록번호 가입자와의 관계 양육자성명 주민등록번호 추가발급대상자와의 관계 양육자주소 양육사실 본인은 가입자를 위와 같이 양육하고 있음을 확인합니다. ○ 년 월 일 가입자(세대주):(인) 국민건강보험공단 이사장육자성명...

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위임장(진료내역통보서비스) 위 임 장 대리인 주 소:성 명:주민등록번호:위 사람을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 대리인으로 정하여 신청서 제출의 모든 권한을 위임합니다. 또한, 위 사람의 대리 신청에 따른 모든 책임은 본인에게 있음을 서약합니다. ○ 년 월 일 주 소:위임인 성 명:용...

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[별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○.> (앞 면) 국민연금□사업장가입자자격상실신고서 건강보험□직장가입자자격상실신고서 고용보험□피보험자격상실신고서 ※ 처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다. ※ 고용보험의 경우 임의가입대상 외국인근로자는 “고용보험 외국인 가입ㆍ가입탈퇴ㆍ피보험자격취득 신청서”로 신보험자격상실신고서...

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[별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○.>(작성예시) (앞 면) 국민연금□사업장가입자자격상실신고서 건강보험 ○;직장가입자자격상실신고서 고용보험□피보험자격상실신고서 ※ 처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다. ※ 고용보험의 경우 임의가입대상 외국인근로자는 “고용보험 외국인 가입ㆍ가입탈퇴ㆍ피보험자격취득서...

민원행정서식 > 4대보험

○대보험성립관계신고서 [별지 제○호서식] (제○쪽) 국민연금 □당연적용사업장해당신고서 □임의적용사업장가입신청서 건강보험 □사업장(기관)적용통보서 고용보험 □보험관계성립신고서 □ 보험가입신청서 산업재해보상보험 □보험관계성립신고서□보험가입신청서 ※처리기간 ○;구비서류 및 기재요령은 뒷쪽을 참고하시기 바라며, 고용 ○;산재보험...

민원행정서식 > 고용노동부

(별지 제○호 서식) 특수건강진단 정도관리 결과 이의신청서 ○. 이의 신청기관의 개요 기 관 명 기관 구분 가. 특수건강진단기관 나. 지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 이의제기 내용 정도관리 구분 실시일 구 분 이 의 신 청 사 유 분석 정도 관리 □무기분석검사료기관...

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(별지 제○호 서식) 특수건강진단 청력정도관리 신청서 ○. 신청기관의 개요 기 관 명 기관구분 가.특수건강진단기관 나.지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 신청항목 청각학적 검사 및 판정분야 ① 기관평가 방법 □ 자료평가 □ 방문평가 검사교육 대상자 성명 ② 면허종할지방관서...

민원행정서식 > 고용노동부

(별지 제○호 서식) 특수건강진단 진폐정도관리 신청서 ○. 신청기관의 개요 기 관 명 기관구분 가.특수건강진단기관 나.지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 신청항목 흉부방사선 사진촬영분야 (지정 방사선사) ① 기관평가 방법 □ 자료평가 □ 방문평가 교육 대상자 성명할지방관서...

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국민연금건강보험고용보험취득신고서 [별지 제○호서식] (제○쪽 앞 면) 국민연금 □사업장가입자자격상실신고서 고용보험 □피보험자격상실신고서 □이직확인서 ※처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우에는 ‘직장가입자자격상실 ○;퇴직시보수총액통보서’, 고용보험 피보험자격의 상실사유가 이직인 경우에는 “피보험인서...

부서별서식 > 총무

건강보험료정산분(연말정산?지연취득)분할납부신청서 건강보험료 정산분(연말정산 ○;지연취득) 분할납부 신청서 결 재 담당 차장 부장 사업장 기 호 명 칭 주 소 전화번호 사업장 월평균 보험료 원 《분할납부 신청내역》 추가 납부할 금액 원 분납횟수 회 최종월분납액 회 분납기간 ○ 년 월부터 ○ 년 월까지 위와 같이 분할납부를 명...