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민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호서식] (앞쪽) 건강관리수첩 발급신청서 처리기간 ○일 신청인 (근로자) ① 성명 ② 생년월일 ③ 주소 (전화번호:)(휴대전화:)분진작업 경력 ④ 사업장명 ⑤ 소재지 ⑥ 대표자 ⑦ 업종 ⑧ 근무직종 ⑨ 근무기간 진폐관리 구분 ⑩ 관리구분 ⑪ 판정일자 ⑫ 제○차진단기관 ⑬ 비고 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 작업...

민원행정서식 > 보건복지부

[별지 제○호 서식] (앞쪽) [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 허가신청서 □ 허가사항 변경신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성 ...

패키지.모음서식 > 생활서식

민 원 행 정 과 (별지 제○호 서식)＜개정‘○.○.○＞ 출 생 증 명 서 ○ 출생아의부모 부 성 명 연 령 년 월 일생 만 세 직 업 모 성 명 연 령 년 월 일생 만 세 직 업 ○ 산 모 의 주 소 번지 호 ○ 출 생 장 소 번지 호 ① 자가 ② 병원 ③ 의원 ④ 모자보건센터 ⑤ 조산소 ⑥ 기타 ○ 출 생 일 시 년 명...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관개설 허가신청서.허가사항 변경신청서 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 허가신청서 □ 허가사항 변경신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내 ...

민원행정서식 > 기타정부서식

출생증명서 (별지 제○호 서식)＜개정‘○.○.○＞ 출 생 증 명 서 ○ 출생아의부모 부 성 명 연 령 년 월 일생 만 세 직 업 모 성 명 연 령 년 월 일생 만 세 직 업 ○ 산 모 의 주 소 번지 호 ○ 출 생 장 소 번지 호 ① 자가 ② 병원 ③ 의원 ④ 모자보건센터 ⑤ 조산소 ⑥ 기타 ○ 출 생 일 시 년 월 일 령...

민원행정서식 > 보건복지부

결핵진단서발급신청 [별지 제 호 서식] 결 핵 진 단 서 발 급 신 청 No. 민 원 전표○... 신 청 종 별 결 핵 진 단 서 통 수 통 수 수 료 현 주 소 구 동 번지 호( 통 반) 지 참 서 류 결 핵 환 자 등 록 수 첩 및 인 장 신 청 자 성 명 통 수 세 성 명 남여 비 고 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○g/㎡)

민원행정서식 > 병무청

보충역편입처분 취소신청서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┓ ┃ │처리 ...

회사서식 > 관리

병원 일계표 병원 일계표 날짜 품목 거래처 입금 입금방법 지출 지급방법 미지급잔액 비고 업태,종목

민원행정서식 > 경찰청

서약서 서 약 서 환 자 명 주민등록번호 진 료 과 병 실 보 험 사 명 위 본인은 교통사고로 인하여 귀 병원에서 입원 치료와 관련하여 아래에 명시된 모든 사항에 대해 충분한 설명과 내용을 읽고 이해한 상태에서 서약 내용에 동의하는바, 아래 사항으로 인하여 발생한 일체의 비용에 대해서는 본인(서약인)이 전액 부담하겠습니다명시된...

민원행정서식 > 경찰청

화약류제조(관리)보안책임자면허신청서 〔별지 제○호서식〕 (앞 면) 화약류제조(관리)보안책임자면허신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 자 격 증 ④등 록 번 호 ⑤종목 및 등급 ⑥계 열 ⑦발급연월일 ⑧발 급 관 청 총포·도검·화약류등단속법 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월록번호...

민원행정서식 > 경찰청

화약류제조(관리)보안책임자면허갱신신청서 〔별지 제○호서식〕 (앞 면) 화약류제조(관리)보안책임자면허갱신신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화)면 허 증 ④등 록 번 호 ⑤종목 및 등급 ⑦발급연월일 ⑧발 급 관 청 총포·도검·화약류등단속법 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월②주민등록번호...

민원행정서식 > 노동부

건강관리수첩발급신청서 【별지 제○호서식】 (앞 쪽) 건 강 관 리 수 첩 발 급 신 청 서 처리기간 ○일 신 청 인 (근로자) ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화번호 :)분진작업 경 력 ④사업장명 ⑤소재지 ⑥대표자 ⑦업 종 ⑧근무직종 ⑨근무시간 진 폐 관 리 구 분 ⑪관리구분 ⑫판정일자 ⑬판정의사성명 ⑭비 고 진폐의예록번호...

민원행정서식 > 경찰청

〔별지 제○호서식〕 〔별지 제○호서식〕 (앞 면) 화약류제조(관리)보안책임자면허갱신신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화)면 허 증 ④등 록 번 호 ⑤종목 및 등급 ⑦발급연월일 ⑧발 급 관 청 총포·도검·화약류등단속법 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 소...

민원행정서식 > 경찰청

〔별지 제○호서식〕 〔별지 제○호서식〕 (앞 면) 화약류제조(관리)보안책임자면허신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 자 격 증 ④등 록 번 호 ⑤종목 및 등급 ⑥계 열 ⑦발급연월일 ⑧발 급 관 청 총포·도검·화약류등단속법 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 ○자...

법률서식 > 민사/형사소송

고소장(업무상비밀누설죄) [서식예 ○] 업무상비밀누설죄 고 소 장 고 소 인 ○ ○ ○ ○도 ○시 ○동 ○ (전화:○ ○) 주민등록번호:○ ...

회사서식 > 관리

진료기록 사본 발급 위임장 진료기록 사본 발급 위임장 위 임 인 성명 주민등록번호 주소 수 임 인 성명 주민등록번호 주소 위임내용 위임사유 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. 년 월 일 위임인 (인) 구비서류:인감 유의사항:다른 사람의 인장 도용등에 의해 허위로 위임장법...

생활서식 > 기타생활서식

지불각서 지 불 각 서 환 자 명:OOO 주민등록번호: 주 소:OO시 OO구 OO동 OO번지 전 화 번 호 :OOO OOO OOOO 금 액:금 원정 (￦ 원정) 지급기일:○OO년 O월 O일 진료구분: ○; 입 원 ○; 외 래 ○; 응급실 본인은 위 환자가 ○대학교 의과대학 병원에서 진료를 받는 동안 발생한 비용 중 ...

민원행정서식 > 병무청

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 보충역편입처분취소신청서 처리기간 ○일 신 처 인 ①성 명 ②군 번 ③보충역 편입 당시의 계급 ④군 번 및 ...

샘플서식 > 법무샘플 > 보증서

사실확인서 사실확인서 성 명 (인) 주민번호 전자메일 전화번호 주 소 상기 본인은 ○ ○ 병원에 ○년 ○월 ○일부터 ○년 ○월 ○일까지 근무를 하였습니다. 처음에는 ○ 병원이 사실상 사업주와 명의상 사업주가 달랐던 사실을 전혀 알지 못하고 있었으며 이 같은 사실은 저와 함께 근무하던 동료직원들도 모르는 사실이었습니다. 그하였습니다....

회사서식 > 4대보험

건강진단서 (보건소) 원부대조필 ○; ○; 건 강 진 단 서 발급번호 성 명 성별 남 ○;여 연 령 만 세 주 소 주민등록번호 위 사람은 활동성폐결핵, 정신병, 마약류의 중독증 등의 증상이 없으며 농자(聾者), 아자(啞者), 맹자(盲者), 불구폐질자가 아님을 증명함. 위의 판단은 진단일 현재의 이학적 검사와 아래에 활동성폐결핵,...